两种营养液应用于胃管鼻饲患者的护理体会

【中图分类号】R259.8 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)01－0082－01

【摘要】 肠内营养已成为临床营养支持的主要手段，在营养剂的选择方面主要有商品化肠内营养剂及自制匀浆液两类，两类营养液的成分与性质存在差异，所引起的并发症及预防护理操作上也不尽相同。本文通过查阅国内外对肠内营养营养剂选择问题上的相关研究，结合作者临床护理实践中的经验，从两类营养剂的组成成份、理化特性及应用成本入手，阐述了不同营养剂在选择方面的体会与护理操作经验。

【关键词】 营养液 胃管鼻饲 患者护理

在临床中，一些疾病的患者常因严重的意识障碍致吞咽功能障碍而不能自行进食，需要用长期体外营养支持来保证其机体所需的营养供应。临床营养支持根据营养供给途径的不同分为肠外营养（PN）和肠内营养（EN）两种，随着人们对营养要素及供给途径的认识加深，营养供给方式选择上已由肠外营养为主转变为以鼻胃管、鼻空肠管等肠内营养手段为主[1]。同时，对于一些处于危重情况的病人，肠内管饲也是必不可少的营养支持措施。在临床实践中，胃管鼻饲是肠内管饲较为常用的手段，但在营养剂选择方面存在诸多不同观点，主要分为标准化商品营养液及自制营养液。目前市售肠内营养液品种多样，营养丰富，质量可靠，能满足不同层级患者的营养需求，但价格较贵，长期应用会给患者及家庭带来严重的经济负担，且患者对此类药物通常有抵触情绪[2]。同时，自制鼻饲匀浆液取材方便、可在营养素得到满足的情况下根据患者的喜好自行搭配，相对而言也较为经济，但存在返流严重，营养偏差等症状。本文通过对国内外在鼻饲胃管护理方面的研究，特别是不同营养液的护理操作要求及并发症预防方面的文献，结合作者临床实践经验，探讨了商品化营养液与自制匀浆液在临床护理中的应用及体会，望对规范鼻饲胃管护理操作，减轻患者经济负担、提高鼻饲胃管患者的生活质量提供一定参考。

1 两种鼻饲胃管营养液的比较及护理操作

目前商品化营养液主要有能全力、百普力、瑞代等，其配方主要包括水、麦芽糖糊精、植物脂肪、矿物质、蛋白质、维生素及多种微量元素，其内含有人体所必需的各种营养物质，具有较高的能量，能满足不同患者的需求。在使用能全力等营养液时，由于其通常为封闭独立包装，储存及使用过程中需多加小心，如有破损，应立刻更换药液。使用前应摇匀营养液，避免沉淀，使用时应注意无菌操作，避免因操作不当而造成的污染。在输注中须注意患者的反映，注意输注速度及药液温度，最初应以10~20ml/L的速度用营养泵泵入，如患者无不适反应，则加快速度，至24小时后，在无不良反应的前提下，则以80ml/L在体温下输入为佳。因药液较为粘稠，因注意对输注管道的护理，若持续滴注，须每4小时冲洗一次管道。在每次输入完成后，须用盐水冲洗管道，保持管道的清洁畅通。在使用鼻饲胃管输入营养液时，我们还需对患者的血糖、尿糖及粪标本含氮量等指标进行准确的监测，定期测定血浆蛋白等指标，用以评价营养支持对患者的效果，如需必要，则及时调整用量及方案。

匀浆食物是由自然食物搅拌打碎而成，既经济又易于患者吸收利用，可提供丰富的营养物质，对长期需要鼻饲的患者尤为适合。匀浆液较普通商品营养液存在诸多优势：其所含营养成分与正常饮食相似，易于消化；可根据患者的病情准确调整营养成分；渗透压不高，对胃肠刺激小，发生腹泻、腹胀的概率小；匀浆液中含有较多粗纤维，能增加粪便体积，促进肠道蠕动，在结肠过渡时间延长后所产生含有水分较多的粪便能预防便秘。针对使用匀浆营养液的鼻饲护理中应注意，因匀浆食物因制作过程无法做到标准统一，食物颗粒大小不一，食材成分复杂，一旦发生返流，更容易造成误吸，甚至发生窒息，带来严重的后果。我科改进了如下护理措施，有效的防止了食物返流的发生：首先在胃管的选择上，我们用12号代替一般使用的16~18号胃管，因细胃管对于咽后壁的刺激较小，且灌注阻力大于粗管，所以引起患者的恶心反应也较弱。其次，将胃管插管深度加深10cm左右，配合听诊器，以听诊胃部气过水声为准，确保胃管在胃中。再者，采用半卧位输注，使患者的食管处于向下倾斜状态，让食物在自然重力的作用下进入胃内。在临床实践中，这些预见性护理措施，有效的防止了食物返流情况的发生，在相关研究中也得到了证实[3]。

2 两类营养液鼻饲中并发症的护理

鼻饲胃管肠内营养过程中的并发症根据其机制可以分为几类：机械方面并发症、胃肠道方面并发症、代谢方面并发症，感染类并发症及因返流与误吸造成的并发症。两类营养液因其物理状态及成份不同，引发的并发症类型也不同，同样，针对应用两类不同的营养液，也应有不同的预防护理措施来减少鼻饲胃管场外营养患者并发症的发生。

鼻咽部不适、疼痛、口干舌燥、嘶哑及吞咽困难等机械方面的并发症通常是由于插管对局部压迫导致黏膜糜烂、溃疡及坏死所致。为此我们应该选择合适的管道。匀浆食物可使用12号胃管，但能全力等营养液输注条件控制较严格，药液往往高渗透压，易于发生管道堵塞，在选择胃管型号时需慎重。同时过细的胃管对插管操作要求较高，尤其是在患者意识水平和吞咽反射差的情况下，将胃管插入气管而造成管饲液误入肺或胸膜腔将造成致命的后果[4]。在鼻饲自制匀浆液使用小号胃管时应特别注意。不论用何种营养液，都应注意保持胃管通畅，防止胃管发生堵塞，当堵塞严重用温水或盐水冲洗不成功时，可以试用含胰酶的碱性溶液。

消化系统的并发症主要表现为恶心、呕吐、腹泻等，其机制主要是由于药液高渗，输入速度过快，乳糖不耐受等，因自制匀浆液与一般食物相似，对胃肠道刺激较小，所以发生此类并发症的情况并不常见，使用中只需注意干净卫生、温度适宜即可。能全力等营养液针对此种情况在其配方中加入了大豆多糖纤维（1.5g/ml），其可在结肠中经过厌氧菌分解发酵，产生易于被吸收的短链脂肪酸，同时刺激肠道对钠水的重吸收，达到抗腹泻的效果，在使用中须严密监测药液输入速度与温度，规范化操作以保证无菌，在患者发生腹泻后立刻检测粪便寻找病因，如扔无效须考虑换为匀浆液或体外营养。

对代谢方面并发症的预防主要是注意患者体内电解质水平，防止低钠血症及应激性高血糖的发生。

3 小结

鼻胃管管饲方法应用于意识水平低下，不能自行进食及危重病患者营养支持是普遍有效的，其安全性也是比较可靠的。我们在操作过程中应根据患者病情及个体差异来仔细选择营养液。一般而言，自制匀浆液比能全力等商品化的肠内营养液要经济，且并发症相对较少，患者及家属也更容易接受，有利于降低患者的住院费用。而开展个性化护理，包括个性化的营养护理支持，是现阶段医疗环境下对护理工作提出的要求，提高患者满意度，降低患者医疗成本，是我们护理工作应该加以重视的方面，所以除在危重情况下必须应用商品化肠内营养液按照严格的操作规范进行营养支持时，个性化的管饲营养支持是可以满足临床上不同疾病、不同病情的患者的需求的。我科的个性化营养支持实践，在保证医疗水平的情况下，提高了患者的满意度，减轻了患者的医疗负担，取得了较好的效果，现正在进一步深入开展，试图在不同阶段采用不同的配方，随着病情的变化而随时调整配方，设置是根据患者不同的经济条件采用不同的营养支持方案，以求最大限度的提高护理水平，满足患者的需求。

参考文献

［1］ Gramlich L. Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcome in critically illpatients? A systematic review of the literature［J］. Nutrition,2004,20:843-848.

［2］ 徐永能.人文关怀在老年管饲病人中的临床应用［J］.护士进修杂志，2008，23（60：554-556.

［3］ 徐蕊.鼻饲匀浆食物患者食物返流的预见性护理研究［J］].国际护理学杂志，2011，26（11）：1141-1145.

［4］ Duncan HD. Problems of treatment-enteral nutrition. In: Nightingale J,ed. Intestinal failure［M］.London: Greenwich Medical Media I,td,2009:477-496.