脑瘤33例手术临床探索

脑转移瘤是肿瘤患者致残和死亡的重要原因,预后极差。一般认为,未治疗的转移性脑肿瘤平均生存期仅1个月[1],单用激素治疗为2个月,单独放射治疗为3个月。依据神经外科的统计,不同国家和地区报道脑转移瘤发病率差异很大,国内报道脑转移瘤占颅内肿瘤的3.5%~10%,国外个别报道转移瘤占颅内肿瘤的23.3%[2]。近年随着恶性肿瘤发生率的增加,影像学技术的发展,全身肿瘤治疗效果的改善和生存期延长,恶性肿瘤患者发生脑转移高达15%~35%,其中大多数为多发性脑转移[3]。国内近年报道脑转移瘤来源肺癌最为常见,肺癌中又以小细胞肺癌居多,其次为消化系统肿瘤,再次为乳腺癌和肾癌,另外,少数见于鼻咽癌、甲状腺癌、腮腺癌、淋巴肉瘤、上颌窦癌、黑色素瘤等。国外报道肿瘤来源依次为肺癌、泌尿生殖系统肿瘤、黑色素瘤、乳腺和胃肠道肿瘤,其中肺癌占75%[5]。此外,原发灶不明者占10%~15%,其脑转移瘤病理多为腺癌,经追踪随访或尸解证实其中2/3为肺癌[6]。目前外科手术治疗仍是脑转移瘤重要的治疗方法,其他还有立体定向放射外科治疗、放射治疗和化疗等。我们自2004~2007年手术治疗转移瘤32例。均经术后病理证实,现总结分析如下。临床资料

一、一般资料本组男12例,女20例,年龄9~77岁不等,平均53.5岁。病程3天至半年不等。其中23例病人病程在3个月左右。

二、临床表现由于肿瘤生长迅速及瘤周水肿严重,其临床表现出现较早而且颅内压增高症状较为明显。本组27例首发症状为头痛,占总数的87.1%,其中有23例伴有恶心,呕吐,9例有不同程度的偏瘫,共济失调2例,3例来时有意识障碍,2例运动性失语,5例精神症状,3例有癫痫。三、原发瘤部位肺癌10例,消化系统癌5例,乳腺癌、甲状腺癌各2例,卵巢癌、前列腺癌各1例,余10例未找出原发部位。脑转移部位:额叶13例,顶叶9例,颞叶4例,枕叶2例,小脑半球3例。四、结果本组所有病例均经手术及术后病理证实。未分化癌17例,腺癌7例,鳞状上皮癌7例。愈后:出院时治愈25例,好转2例,死亡4例。随诊19例,15例在术后8月至18月复发或死亡于其原发部位肿瘤或死亡于脑转移癌复发致颅内压增高症。

讨论

一、手术治疗的依据和适应症对于脑转移癌是否手术治疗,目前仍无统一的意见。随着手术条件的改善,手术能使更多的患者消除症状,延长生命,故近年来主张手术治疗越来越多。脑转移癌有三种转移途径,最常见的是血行转移,且易在脑内形成多发病灶,单发病灶仅占三分之一。转移到幕上较幕下多见。幕上转移大多分布在大脑中动脉供血区,而易发生在额叶顶叶,幕下转移发生在小脑半球。本组病例仅额叶部位转移瘤状有13例,占总数的41.6%,以上这二种情况,使得相当一部分患者的手术切除成功成为可能。另外,某些肿瘤术前表现不典型,误诊为原发肿瘤而直接给予手术,在术后才发现原发肿瘤的存在。本组有10例术后病理诊断为转移瘤,但未找到原发灶。2例术后找到原发灶。手术治疗除能直接切除肿瘤组织,缓解颅内压,减轻患者痛苦外,还能明确病理性质,为进一步采取放疗或化疗提供可靠依据。所以对于脑转移瘤患者,不管原发灶是否诊断明确,应以手术治疗为主。结合本组病例和文献报道,我们体会到手术适应范围应有如下几个方面:1、年龄轻,全身情况尚可;2、单发性脑转移瘤;3、部位表浅且位于非功能区;4、身体其它部位未见有转移;5、原发病灶已切除而无复发征象者;6、脑转移瘤造成急性颅内压增高且危及生命,手术能够挽救生命并能延长生存时间者。

二、影响手术治疗的因素脑转移瘤经手术治疗后虽能延长患者的生命,但5年生存率还是极少的,手术后生存期的长短应与以下因素有关:1、原发肿瘤的性质和部位:脑转移瘤原发灶男性肺癌多见,女性乳腺癌最多。而肺癌脑转移瘤的预后最差。本组病例所做10例肺癌脑转移患者,均于术后6月之内复发或死于其它疾病,同一脏器的癌肿组织学的不同也影响预后,如肺癌中,鳞癌比未分化癌或腺癌的手术效果好。另外,生长缓慢的肿瘤鼻咽癌、甲状腺癌或乳腺癌较生长快的肿瘤术后疗效要好。2、转移瘤的数目和大小:一般以为转移瘤数目越多其愈后越差。有文献报道单发者1年生存率为28%,而多发者仅为6%,本组仅做2例多发脑转移瘤,1例术后4个月复发死亡,1例术后6月复发死亡。我们体会到转移瘤的大小与预后无直接关系,但病灶越大,病灶根除率就越低,间接影响了预后。3、有无其它脏器转移:同时出现二个脏器的转移瘤病灶是增加手术后死亡率和妨碍术后存活期延长的重要因素。4、原发肿瘤手术治疗程度:原发瘤是否完全切除,对脑转移瘤术后的生存期影响较大。本组共有21例病例是在原发肿瘤完全切除的基础上进行脑转移瘤切除,故术后生存期较文献报道要高些。5、手术方式:转移病灶全切除较次全切除疗效要好。本组29例行全切除。2例次全切除加减压术后3月即复发死亡。6、是否进行术后化疗或放疗对提高术后疗效起重要作用,尤其对化疗或放疗较敏感肿瘤,本组共17例行术后辅助治疗,平均生存率在1年左右。

三、手术治疗的效果文献报道脑转移瘤的平均生存时间为18.2月,非手术治疗平均生存时间为5.5月。本组病例平均术后生存期18.7月,略高于文献报道。有人统计脑转移瘤与多形性胶质母细胞瘤手术治疗的比较,后者术后生存时间平均为11个月,3年生存率2.9%,而前者术后生存期为10.7月,3年生存率3.2%,故脑转移瘤手术效果并不比胶质母细胞瘤差。所以对脑转移瘤的手术治疗措施应给予充分肯定。