人工关节在骨肿瘤治疗中的应用

【中图分类号】R738【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2011)08－0053－01

【摘要】目的：探讨人工关节在骨肿瘤治疗中的应用价值。方法：分析42例骨肿瘤患者进行人工关节里换术后的效果、生存情况、功能、并发症及处理。结果：42例恶性骨肿瘤局部复发率为5%，生存率为15%，最终保肢率95%。结论：人工假体置换术可用于恶性及侵袭性骨肿瘤的保肢治疗，早期有较好的临床效果，合理选择，及改进假体能降低并发症，提高疗效。

【关键词】骨肿瘤 人工关节

随着肿瘤分期的建立，手术重建方法的发展以及有效的化疗逐步完善，应用人工关节置换填补因骨肿瘤截除术后所致大块骨缺损，从而达到肿瘤治愈，保留肢体和功能重建的目的，在骨肿瘤治疗中一个很重要的手段。我院骨肿瘤科在1995～2005年初，共施术42人次。保留假体总治愈率为84%，疗效较为满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 : 本组共42例。病变位于胫骨上端5例， 肱骨上段4例，股骨下端 例24例，股骨上端9例。所有诊断均经病理组织学证实，软骨肉瘤和巨大骨瘤各3例，骨肉瘤12例， 骨巨细胞瘤10例，转移癌8例，骨恶性纤维组织细胞6瘤例， 骨韧带状纤维瘤例。合并病理骨折4例。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 (1)作好术前辅助检查及病人的心理准备，要求术中、术后良好的配合，备血800～2000ml。(2)根据 X 线片显示病灶破坏的范围，确定截骨平面，测量髓腔粗细，髋臼及关节盂的大小，人工骨干的长度， 和厂家一起设计出假体，画好示意图, 订做假体。(3)根据 CT 和MRI显示病灶破坏的范围，确定病灶所在的解剖间室，决定手术边界，原则是在自然解剖间室以外手术。

1.2.2 麻醉 采用硬膜外麻醉、臂丛麻醉或全麻气管插管。

1.2.3 手术操作 对各部位的肿瘤按设计方案选择适当切口进行广泛性切除，如肿瘤侵犯致术前拟定间隙以外，应扩大手术边界，切除后的骨关节缺损与定制的人工假体的长短大小应相匹配；比试并试安装人工假体、测试关节的活动度与稳定性，调整到最佳的位置；安装人工假体，机械性固定加骨水泥固定；修复软组织缺损，用软组织覆盖人工假体，并使创口无张力或张力不大的情况下关闭。如为恶性肿瘤则可将断端髓腔用液氮冷冻。假体旁放置引流管，术后负压引流，6d 拔出引流管，术后2周开始化疗， 4~ 6周下地扶拐行走或适当活动。

2 结果

30例术后手术切口愈合好，2例感染，有1例负压吸引5~ 7d 仍有较多的引流液，每天可达 60ml 以上，拔管后假体周围积液，间断穿刺抽液 3 次。平均随访4年，随访5年以上者6例，2例无瘤生存，5年生存率为15% ，局部复发率为5%，最终保肢率95%。2例骨肉瘤分别术后1.5、2年后局部复发，行截肢术，分别术后2、3年死亡。

3 讨论

我们应用 Enneking等［1］提出骨骼肌肉系统肿瘤外科分期方法，进行筛选病例。该方法简单、明确，使分期更趋于合理。第I期： IA: G1T1M0, IB: G1 T2 M0; 第II期：IIA:G2 T1M0, I IB: G2T2M0; 第 III期： IIIA: G1 ~ 2T1M1, II IB: G1~2T2M1。作者选择IIA和IIB 期作为局部切除，保肢手术的适应证。禁忌证主要有重要的神经、血管侵犯、肿瘤晚期或大剂量放疗后造成局部软组织条件差以及局部感染，而病理骨折或有远处转移不是保肢手术的绝对禁忌证。

新辅助化疗的开展为保肢治疗创造了条件，因而术前化疗是保肢手术的前题。术前化疗能使肿瘤分界明显，血管减少,坏死增加；临床上可见肿瘤缩小，发热减轻，邻近关节活动增加；影像学检查可见钙化增多，肿瘤体积缩小及周围水肿消退等。1980年以前，恶性骨肿瘤患者行保肢手术的不20%。保肢术的主要目的是为了对原发肿瘤进行恰当的局部控制，但保肢性的切除必须确保局部复发率比截肢低，并且可产生良好的功能结果。在肢体恶性骨肿瘤切除后的重建方法中，肿瘤型人工假体置换具有最好的功能结果［2］。

对骨端潜在恶性或低度恶性肿瘤患者, 采用刮除植骨术，很难做到彻底刮除，且复发率较高。运用肿瘤节段切除、带骨干的人工关节置换术治疗可以彻底切除肿瘤组织大大降低了低度恶性或潜在恶性肿瘤刮除术后的复发率，同时也较好地保留了原有关节的功能，避免了关节融合术带来的许多功能障碍［3,4］。对高龄良性骨肿瘤患者，骨端的良性肿瘤，如果受累范围较广，患者年龄较大（一般 60岁以上）者，用刮除植骨法治疗，一则移植骨来源困难，二则移植骨填塞后骨吸收及爬行替代过程很长，易引起病理性骨折及关节面塌陷。这类患者采用带骨干的人工关节置换术治疗，患者可以最早在术后1周左右负重行走，肿瘤切除后不易复发，康复很快，行走正常或接近正常。对恶性肿瘤患者，不管是原发还是继发的肢体的恶性肿瘤，一般的手术切除效果极差，单纯采用截肢术也不理想。我们选用广泛切除肿瘤加上带骨干的人工关节置换术，明显减轻原有的疼痛症状，保持了原有肢体的很大一部分功能；另一方面避免了截肢的并发症即肢体的残端痛，也减轻了精神上的痛苦。

采用截肢术，对患者临床、体征、病理及相关辅助检查资料充分分析评估，把握好手术适应症，注重术后的康复训练。采用定制型人工关节置换治疗成人肱骨上断骨肿瘤在不影响肿瘤治疗效果的前提下［5］，能够解除疼痛，保持完整的形体病能恢复一定的关节功能，提高了患者的生活质量，在辅助化疗以及严格的围手术期处理下是有效可行的。目前假体正在不断改进材料的生物力学性能和采用新的固定方式如复合固定，这将有助于降低并发症及提高疗效。

参考文献

［1］ Enneking WF. Limb salvage in muscloskeletal oncology ［M］ . New York：Churc hill Livigs tone, 1987, 198

［2］ 郭卫，姬涛，杨毅等. 肿瘤型人工关节重建下肢骨肉瘤切除后的骨缺损, 中国修复重建外科杂志［J］, 2006,20(10):971

［3］ 冯传汉，周磊，孙德春等. 骨巨细胞瘤一些概念的发展与更新［J］. 中华骨科杂志, 1991, 11( 3) : 165~ 168

［4］ 张天泽,徐光玮主编. 肿瘤学［M］ . 天津: 科技出版社, 1996, 2138

［5］ 冯阳阳，杜胜利等. 定制型人工关节置换治疗成人肱骨上端骨肿瘤的临床效果，齐齐哈尔医学院学报［J］，2010，31(23):3737

作者单位 050000 河北省石家庄市第三医院1

050000 河北省儿童医院2