一例安装人工心脏起搏器术后的监护

安装人工心脏起搏器是治疗严重缓慢型心律失常和抢救危重病人的一种特殊手段。其基本原理是利用人工心脏起搏器发出一定形式的微弱脉冲电流，经导线传到电极，电极与心肌接触而使电脉冲刺激心肌，使心房或心室按一定的频率有效地收缩。急性患者可采用临时起搏器，待病情好转后除去，短期内不能恢复者则需安装永久性起搏器。我院2001年5月24日成功地为1例病态窦房结综合征患者安装了永久性起搏器。术后通过严密观察病情变化、密切心电监护，加强基础护理，预防感染及并发症的发生等措施，心脏功能恢复正常，至2003年2月随访，病人存活良好，生活自理。现将护理经过报告如下：

1.病例介绍

患者，女，67岁。自1998年4月起无明显诱因出现头昏、眼花、心悸、胸闷，未引起注意，之后症状反复发作，出现短暂黑朦、晕厥。曾自服“地奥心血康、速效救心丸”药物无效。黑朦、晕厥频繁发作，于2001年4月28日以“晕厥原因待查”收入院，体温38.6℃，脉搏47次/min，呼吸18次/min,血压14.7/933kpa，一般情况欠佳，神志清楚，呼吸平稳，无缺氧征，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线外0.5厘米处，无弥散，叩诊心界稍向左扩大，心律不齐，可闻到及早搏1―3次/min，未闻到及病理性杂音，A2＞P2，肝、脾、肾未触及，双下肢不肿。心里监护：窦性心动过缓，心率30-50次/min。心电图示：1.窦性心动过缓并不齐，心率30-40次/min；2.Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞；3.偶发房性早搏；4.结性逸搏。胸片示：左室稍大。化验血尿常规、肝、肾功能、电解质、血糖均正常。食道调搏为窦房结功能低下，，窦房结恢复时间（SNRT）:400ms。作阿托品试验；静脉注射阿托品1-2mg，心率不增快，36-42次/min。作异丙肾上腺素试验；静脉推注异丙肾上腺素1-2ug，心率44-50次/min。诊断为：病态窦房结合征。入院后给口服舒喘灵、氨茶碱。静脉滴注5%葡萄糖500ml加异丙肾上腺素2g，15滴/min，并维持，心率达到40-56次/min，经26天治疗，患者反复出现黑朦、晕厥，为解除症状于2001年5月24日3pm在放射科荧屏下行右股静脉穿刺成功后放入心脏临时起搏器导管于右室心尖子部，并行右室心脏临时起搏。可保证麻醉或手术诱发心室停搏时患者的安全并可预防心室颤动的发生。之后行右锁骨下静脉穿刺，成功后放入永久性心脏起搏器导管于右室心尖部，测相关参数：心脏内电图：R波振幅6.8mv，ST段抬高幅度4.8mv，起搏阈值0.4mv均符合要求，接永久起搏器后工作良好，起搏器率为60-70次min，并将起搏器及导管埋于右胸壁胸大肌前皮下，除去临时起搏器，加压包扎伤口，手术顺利，安返病房。

2.术后护理

2.1密切心电监护

2.1.1病人送入监护室，取平卧位或左侧卧位。立即进行心电示波监护24h，特别注意心率与起搏频率是否一致，并观察病人原有症状是否消失，有无对起搏器不适应等，若无异常，稳定后改为间断示波监护，起搏心搏心率为60-70次min，无不良反应发生。

2.1.2病人入监护室后，立即描记心电图一次，以了解起搏效果。起搏心率64次/min，7天内每日描记全导联心电图一次。并详细记录心率、心律、脉搏和血压等。稳定后每周记录心电图一次，认真仔细观察起搏心电图是否异常，如为异常起搏心电图可能会产生无脉冲信号也无应激波，或有起搏功能好而按需功能不良，产生竞争心律，使起搏不规则；有按需灵敏过度而引起心脏停搏；有频率奔放或不规则，导致心动过速甚至室颤等。总之，若发现上述异常起搏心电图时，应及时查找原因，分析，排除起搏故意，保证病人安全。

2.1.3密切观察起搏阈值的变化，术后由于起搏导管的电极刺激右心室肌，使局部充血，水肿、损伤，因而起搏阈值高，二周后随着伤口的愈合、阈值随之下降，但如果是起搏阈值突然增高，应注意检查是否电极移位，电池耗竭或心肌穿孔等现象，若是应及时处理。

2.2密切生命体征监测，术后测体温、脉搏、呼吸、血压1次30/min，平衡以后1次/2h，连续12次稳定后，改为2次/d，每次应测3min。术后体温在3-7天内可能有低热，若发热明显或持续时间长且局部伤口有疼痛则考虑局部感染，应用抗生素。而脉搏应与起搏频率一致，若与起搏频率相差±4次，应及时记录心电图，查找原因并处理。如发现不明原因血压低，伴有胸痛、面色苍白、出汗，有与起搏脉冲相一致的呃逆，听诊有心包摩擦音则提示有心室穿孔可能。

2.3加强临床护理

2.3.1严格执行床头交接班制，仔细检查伤口情况如敷料渗湿，应查明原因，及时处理，测血压、脉搏与起搏频率是否相符，同时检查输出电流的强度和灵敏度、电压等，应使起搏功能维持在良好状态。

2.3.2绝对卧床7-14天，取平卧位或左侧卧位，安装起搏器后因心内膜电极头插在右心尖的肌小梁外，结合血流动力学的方向分析，导管电极端金属重力和克服血流浮力的影响，取此卧位，可以避免电极脱位，再则需这种卧位7-14天是为了使右心室损伤处形成足量的胶原纤维能包牢电极头而防止脱位⑴。

2.3.3预防感染，伤口加压包扎后用砂袋压迫6-12h，注意伤口复盖酒精纱布，防止感染，术后常规应用青霉素800万u静脉滴注，2次/日，防止发生感染性心内膜炎，败血症等。同时注意保暖，防止受凉；定时翻身，（平卧与左侧卧交替进行）做好口腔、皮肤护理2次/日，会阴冲洗1次/日，防止呼吸道感染，褥疮及泌尿系感染。

2.3.4生活护理由于病人长期卧床，不能自主运动，所需生活用品如毛巾、水杯等应放在病人左侧，以利患者左侧行事，协助饮食及床上大小便。给予高蛋白、高维生素。多纤维易消化饮食，以增加机体抵抗力，促使伤口愈合。保持大便通畅，必要时可用开塞露、番泻叶，以免用力大便使起搏电极脱位而导致起搏失灵。

2.4起搏失灵的应急处理迅速建立静脉通道，静滴异丙肾上腺素；进行心电、血压、脉搏监护，密切观察病情，做好一切心脏复苏的准备。

2.5心理护理病人术后情绪波动不稳，紧张、恐惧、孤独、不知所措，因此要求护理人员重视自己的言行对其心理影响，勤巡视病房，善于发现病人心理状态的每一微小变化，避免一切刺激病人情绪的言行，充分利用语言的技巧尽快地安定病人情绪，耐心解释起搏治疗的意义，热情地关怀和爱护病人，消除不良心理反应，以优质的服务尽快取得病人的信任，调动其主观能动性，积极配合治疗和护理，促使疾病的早日康复。

2.6并发症的预防安装人工心脏起脉器术后并发症较多，如起搏器功能障碍、心肌穿孔、感染性心内膜炎、心律失常、败血症、局部感染，严重者包填塞等等。为了避免并发症发生，通过密切心电监护、生命体征的监测，预防感染等一系列的护理措施。仔细观察起搏功能，重视病人主诉，及时处理不良反应。术后58天无安装人工心脏起搏器并发症发生，于2001年7月21日治愈出院。

3.保健教育

永久性起搏器植入后，应教会病人及家属有关起搏器的知识，如如何观察起搏器功能，生活中应注意的问题等。

（1）随身携带病情诊断书及异丙肾上腺素，以备起搏器发生故障时急用。

（2）教会病人自己数脉搏。出现频率明显改变应与医师联系，到院检查。脉率比预定频率减少10%为起搏器电池不足，应准备更换。

（3）若出现安装前的症状，如黑朦、晕厥等为起搏器功能故障，应立即到院检查排除。

（4）若出现一些新的症状如胸闷、头胀、浮肿、乏力等应考虑有不适应情况，称为起搏器综合症，应请医师处理。

（5）不到高压电场、强磁场去，不做各种电疗，以免电磁场影响起搏器功能，引起起搏器失灵。

（6）定期随访。出院后三个月每半月随访一次，半年后每月一次，以后可每三个月随访一次，而在起搏器寿命的后期应每月甚至是每周随访一次。

参考文献:

[1]耿仁义，朱中林，李伯君.人工心脏起搏术后并发症的临床分析[J].中华心血管病杂志，1997，2:50.