永久起搏器电极穿孔至皮下一例

患者，女，54岁，因病态窦房结综合征于3年前在宁波市第一医院植入Medtronic公司SDR303 DDD心脏起搏器，随访心脏起搏器程控各项参数正常。3 d前骑自行车时突发胸痛，深呼吸及咳嗽时加重，心电图显示双腔起搏心律。入院查体：T 36.5℃，P 64次/min，BP 130/86 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心界正常，心音正常，可闻及心包摩擦音，第五肋间左锁骨中线内侧约2.0 cm处皮下可看到2 mm×2 mm随心脏搏动小隆起，左侧胸壁超声探查发现胸壁内有线状强回声（图1），胸部CT显示金属电极穿过心脏到达前胸壁皮下（图2），心脏超声未见积液等异常。

次日在全麻下行剖胸起搏器电极拔除。术中未见心包内积血，心室起搏电极自右心室心尖部穿出，穿透心包脏层、壁层进入左胸壁，直达左胸壁皮下，拔除心室电极，缝合穿孔处，置入临时起搏电极。术后未见心包积液征象。于手术后7 d拔除临时起搏电极，永久起搏改为AAI起搏模式。

讨论 心包穿孔是起搏器植入术中最严重的并发症之一。大多数心脏穿孔的原因与电极导线的操作和特性有关，因此，穿孔多出现在术中或术后早期。起搏电极穿孔后多位于心包腔内，多数表现为起搏器的感知和起搏器功能异常，患者可有胸痛或膈肌搏动症状，严重时可发生心包填塞甚至猝死。永久起搏器电极质地柔软，多数前端有伞状或锚状结构，极少导致心肌穿孔，而且电极植入后3～6个月局部与心肌组织发生粘连、机化，更不容易发生移位或穿孔。该患者的电极心脏穿孔发生在起搏器术后3年。分析原因可能与电极张力过大、双极电极质地较硬及右心室接触电极部位心肌较薄有关。本例患者因植入起搏器时间过长，而且电极穿透心包的脏层和壁层，不开胸拔除电极导致心包填塞的风险较大，故选择开胸拔除术。该患者电极心脏穿孔后仍维持双腔起搏心律，心脏超声未见心包积液，而临床可闻及心包摩擦音，心包积液一度误诊为心包炎。因此，对于植入起搏器患者若有胸痛等症状，不管植入时间长短，起搏心电图是否正常，均需考虑到心脏穿孔的可能，并及早给予正确地诊断和及时处理。（收稿日期：2012-07-24）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.11.016

作者单位：315010，浙江省宁波，宁波市第一医院心内科

通信作者：潘伟民，Email：

中华急诊医学杂志2012年11月第21卷第11期Chin J Emerg Med，November 2012，Vol.21，No.11

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