谢斌:全社会都要做准备

“没有人是一座孤岛。”在《精神卫生法》实施之后，全社会对于这一特殊人群如何接纳？病人的个人权益和公共安全之间应如何平衡？数起精神病患者伤人事件将这些问题推到了前台。

上海市精神卫生中心副院长、司法鉴定所所长、《精神卫生法（草案）》主要起草人谢斌就此接受本刊专访，并指出面对转变，全社会都要做好准备。

精神疾病患者的暴力行为发生率并不比正常人高

《瞭望东方周刊》：近期频发的精神病患者伤人案，造成了一定的公众恐慌，对此你如何看待？这个人群的犯罪率是怎样的？

谢斌：公众对精神疾病患者的担心和恐慌，是一个全球性的普遍现象。从心理学上讲，任何匪夷所思、没有任何预兆的事件，往往会让人们感到恐惧，许多好莱坞恐怖片常常描述这类现象，利用的正是人们的这种心理。而精神疾病患者的暴力行为表面上恰好属于这种类型，容易给人留下深刻的印象。

但事实上，精神疾病患者的暴力行为发生率并不比正常人高。根据瑞典在20世纪70年代的一项全国性调查，有暴力史的精神疾病患者仅占其总数的8%左右，而正常人则有近20%曾使用过暴力。

在中国，有数据显示重性精神障碍患者占总人口的比例是1%，这其中，可能存在暴力攻击等行为风险者的比例又大约为10%，这个数据还含有某些病人反复发生暴力行为的统计偏差。

《瞭望东方周刊》：因病作案的精神病人可以刑事免责，有人提出质疑，肇事者到底是“发病”还是“装病”？请介绍一下司法鉴定的流程。

谢斌：新刑诉法指明了路径- - -对因患有精神病而不负刑事责任的被告人，是否患有精神病以及是否强制治疗，应由法院开庭审理、鉴定确认并作出决定。

按照规定，犯罪嫌疑人有病史，或者公安机关处理时认为有精神障碍嫌疑，由司法部门委托有资质的鉴定机构检查评估后出具司法鉴定意见书，最后由法院来决定是否采纳。从受理鉴定委托到完成鉴定意见书的整个流程需要30个工作日，特殊情况还可以再延长30天。

一个正常人要“装病”是很难的。首先，精神状态不是单一的症状表现，一定是思维、情感、感知、行为等精神活动的综合体现。刻意伪装某一方面的“症状”，必然会在其他方面露出破绽；在某一阶段（比如有他人在场时）伪装，也必然会在另一阶段（比如独处时）露出破绽。

其次，司法鉴定的原则是“无病推论”。我们会预设每名被鉴定人都是精神正常者，由3名鉴定专家同时进行鉴定检查，只有从各人的角度都明确疾病症状存在，才有可能考虑精神疾病的诊断。最终出具的鉴定意见书是专家组分析讨论的结果。

更重要的是，即便有明确的疾病症状，也只是具备了刑事责任能力的“医学要件”，还要看医学要件是否影响了被鉴定人作案时对其行为的“辨认”和“控制”等心理要件。对于责任能力评定意见的形成，后者往往更加重要。如果当事各方对鉴定结果有异议，还可以申请重新鉴定。

《瞭望东方周刊》：具体来说，如何进行鉴定？

谢斌：具体的鉴定包括症状检查、对照诊断标准作出具体疾病的诊断、分析作案当时是否发病状态、作案行为与病情是否存在联系以及联系的强度等。最后要结合医学和心理要件分析对作案行为的辨认与控制能力，并提出是否具有刑事责任能力和受审能力等结论意见。

症状检查又包括对思维、情感、感知觉、认知等多方面的检查，非常专业。举个通俗的例子，就好像我们到医院做B超检查肝脏，探头怎么放、放哪些区域、检查者的手势、怎么看反射信号等等，都是科学标准、规范流程与个体经验的完整结合。

做鉴定是一门科学，装精神病非常难。假装一个症状比较容易，但要在专业医师面前装出整个系列的症状就非常困难了。

学会自我保护

《瞭望东方周刊》：有人说，因为《精神卫生法》的“诊治自愿”原则，可能导致精神病人游荡在医院之外。你是该法的起草人之一，请解读一下有关病人入院和出院的规定。

谢斌：从1985年到2012年，《精神卫生法》从起草到最终颁布，整整用了27年，今年5月1日起正式实施。这是一部结构非常好的法，但要贯彻落实好，还需一定的时间。

这部法最大的亮点就是强调“诊治自愿”，能有效防止“被精神病”。由于以前限制患者人身自由缺乏标准和程序，所以立法时就特别注意保护患者的知情权和自主决定权，从而也起到了保护公民自由的作用。

《精神卫生法》明确了住院实行自愿原则，即精神障碍患者有拒绝住院权。非自愿治疗需具备相应的实体条件：（一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险；（二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险。只有这两种情况，才可以不经本人同意而实施住院。

按照《精神卫生法》规定，自愿住院治疗的精神障碍患者可以随时要求出院。如果医院认为不宜出院但患者或监护人要求出院，医生只能“告知不宜出院的理由”并“提出出院后的医学建议”，“患者或者其监护人应当签字确认”。签字后患者即可出院。

非自愿的病人经过医生评估，身体状况达到出院水平且自己要求出院的，也可以由非自愿住院转为自愿身份并自行办理出院。

《瞭望东方周刊》：按照“自愿”原则，会有大批病人回到社会。令公众担忧的是，他们的危害行为风险是否完全无法预测，从而使他人面临危险？

谢斌：《精神卫生法》的规定得到严格落实后，可能会有一些以前可以住院的患者无法被送入院，或者还需要继续住院治疗的患者提前回归社区，因此不仅仅是患者家人，而且全社会都要做好相关准备。患者的发病肇事具有一定的不可预测性，但国内外大量研究也证实，一些“风险因素”可能有助于预测判断。

这些因素包括：男性，青壮年，较低的社会经济地位，未婚，缺乏人际交往技巧，智能偏低，有婴幼儿时期神经系统疾病史，如颅脑外伤、高热等，有童年期家庭环境偏差，如受虐待、父母离异等，学习困难，有品行障碍，如逃学、斗殴、虐待动物等历史，药物或酒精依赖者，有反复家庭暴力或违法行为史，有冲动型或型人格特征，精神分裂症患者中的偏执型、特别是伴有嫉妒、被害妄想及命令性幻听者，等等。

《瞭望东方周刊》：你长期和精神障碍患者接触，被伤害过吗？我们应如何保护自己？

谢斌：我还好，被病人口头威胁过。我们有一些医师被病人攻击过。和精神障碍患者接触，保护好自己并进行有效地沟通是一项基本功。

确有一些类型的精神疾病患者比较具有危险性。这些类型的患者，其暴力攻击行为的发生率较正常人要高出10倍左右。家人、朋友和其他与精神疾病患者接触者，必须学会一些自我保护的技巧，这里简要介绍几项。

一、对于烦躁、激动状态中的患者，不应过分地去关心、询问；二、当患者向你发怒时，不可与之发生正面冲突；三、不应嘲笑、歧视患者；四、对于症状相对稳定的患者，要督促其服药、随访，并留意其复发的预兆；五、发现有精神症状复发倾向时，应及时送其去治疗，必要时可在多人协助下，强制其住院；六、与有过暴力史而又正处于发病期中的患者接触时，最好不要处在患者可以正面攻击的位置，且最好有旁人在场，必要时可提供帮助；七、患者的一些合理要求要尽量予以满足，如果实在无法办到，可用温和的语气与其商量，并作出解释。

虽然少数患者确有反复暴力的倾向，但是，只要采取合理的预防措施，并学会自我保护，就可以将危险性降低到最小。

偏见与歧视催生恐惧

《瞭望东方周刊》：我国目前对精神病患者的救助服务体系是怎样的？救助资源如何？

谢斌：我国现有的精神卫生服务模式还是以住院治疗康复为主，而欧美国家自上世纪60年代以来，已普遍实施以社区为主的服务，即由全科医生、社区护士、社会工作者等团队与专科医生协作的医院与社区并重的服务模式。

《精神卫生法》实施后，患者如果只是病情复发，没有危害行为或倾向，家属将不能替代病人作决定，而医务人员则会更多地主动去征求病人自己的意愿。这一变化，则有可能令医院门诊病人增加，而住院病人数量和住院天数同步降低，将倒逼我们转变传统的服务模式，更加注重把服务前移和下沉。

统计数据显示，中国各类精神障碍的终生患病率达17%左右，但全国只有约1. 5万名合格的精神科医师，约23万张床位，医疗资源远远不足。

在家庭层面，我们的家属教育严重缺失，很多家属不懂得如何去应对照管病人，有的用一根链子将病人锁起来，有的放任不管，还有的抗拒我们精神防治工作人员的随访。

我们的精神卫生专业社工几乎为零。比如上海市精神卫生中心是全国最大的专科医院之一，床位近2000张，专业社工也才三四人。而美国全国精神科床位20多万张，就有精神卫生专业社工十几万人。我国香港地区在这方面做的也很成熟。

《瞭望东方周刊》：我们如何完善救助体系，以实现个人权利和公众利益的平衡，消解精神病患者带给社会的恐惧？

谢斌：在家庭层面，可以由居委会去组织，卫生机构作技术指导进行培训。

如何扩大我们的精神卫生专业队伍？《精神卫生法》提到对工作人员的待遇要有倾斜，但具体得到落实还需要时间。我们专业社工的资质许可、教育培训和晋升通道都有待完善加强。

在提高社区服务能力方面，澳大利亚做得很好，他们除组织大量专业团队深入社区开展各种服务外，还有专门的社区卫生中心培训教材、培训项目等，被世界卫生组织推荐。

就整个社会来说，由于对精神疾病长期的偏见和歧视，我们对精神病人缺乏关爱，甚至是排斥的。

香港在上世纪90年代曾做过一项调查，50%以上的人不愿与精神疾病患者为邻，40%以上的人不愿住在精神疾病康复设施附近，更多的人认为精神疾病患者“有破坏性”，“容易危害他人”。

其实，精神疾病确实像许多慢性病一样，是可控可治的。就以发病率不到0. 5%的精神分裂症为例，经治疗有1/ 3的人可恢复到原先的状态，1/ 3的人可带着症状生活，另有1/ 3的人疗效不好，社会功能退化。而80%～90%的焦虑症、抑郁症患者均可获临床治愈。

“没有人是一座孤岛。”只有让恐惧社会的精神病人消除恐惧，回归社会，他们才不会让这个社会充满恐惧。