胎盘早剥130例临床分析

[摘要] 目的 探讨胎盘早剥的发病诱因、临床表现，提高早期确诊率，减少漏诊、误诊，降低母儿并发症。 方法 回顾性分析2014年6月～2015年5月大连市妇幼保健院收治的胎盘早剥患者130例的临床资料。对轻型胎盘早剥及重型胎盘早剥在新生儿窒息率、产妇产后出血率进行差异性比较。 结果 胎盘早剥发病率0.71%，有明确发病诱因的70例（53.8%），以胎膜早破、妊娠期高血压为主。临床表现有腹痛、阴道流血、血性羊水，偶有腰腹酸胀感、腹泻等。确诊88例（67.7%），漏诊28例（21.5%），误诊14例（10.8%）。轻型胎盘早剥95例，重型35例。重型早剥组的新生儿窒息率、母亲产后出血率均高于轻型早剥组（P

[关键词] 胎盘早剥；发病诱因；发病机制；临床表现；早期诊断

[中图分类号] R714.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）18-0059-03

胎盘早剥是指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。属于妊娠晚期严重并发症，起病急、发展快，若处理不及时可危及母儿生命[1]。本文通过对130例胎盘早剥病例的回顾性研究，严密观察患者症状体征，加强胎儿监护，对可疑者动态超声监测可提高早期胎盘早剥的确诊率，减少误诊率、漏诊率，改善母儿预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年6月～2015年5月我院分娩量18 309例，胎盘早剥患者130例，发病率0.71%，年龄17～46岁，平均（28±5）岁，其中初产妇114例（87.7%），经产妇16例（12.3%），发病孕周14～27周末（中孕）3例（2.30%），28～36周末（晚孕未足月）70例（53.85%），≥37周（足月）57例（43.85%）。新生儿轻度窒息22例，重度窒息3例，新生儿死亡4例（诊断依据Apagar评分，0～3分为重度窒息，4～7分为轻度窒息）。将130例胎盘早剥患者分成确诊组88例和漏诊或误诊组42例，通过分析确诊组与漏诊或误诊组发病诱因及临床表现，以提高提高早期胎盘早剥的确诊率，减少母儿并发症。

1.2 方法

对130例确诊胎盘早剥孕产妇临床资料进行回顾性分析。统计确诊组与漏诊或误诊组的发病诱因、临床表现，对轻型胎盘早剥及重型胎盘早剥的新生儿窒息率（其中Apagar评分0～7分为新生儿窒息）、母亲产后出血率（产后出血≥500 mL）进行观察比较。

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P

2 结果

2.1 发病诱因

130例胎盘早剥患者中有明确发病诱因70例（53.8%），其中胎膜早破35例，妊娠期高血压疾病29例，其他3例，原因不明60例（46.2%），其中瘢痕子宫6例，FGR 4例，胎盘异常6例（低置胎盘4例，轮状胎盘1例，帆状胎盘1例），GDM 2例。漏诊或误诊组原因不明17例（40.5%）。见表1。

2.2 临床表现

胎盘早剥的临床表现多样化，比较典型的表现为持续性腹痛及阴道流血、血性羊水，此外还有胎心异常、腰腹酸胀、腹泻、自发早产、死胎等非特异性表现，130例胎盘早剥患者在确诊组中阴道流血41例（46.6%），胎心异常36例（40.9%），腹痛29例（32.9%），血性羊水26例（29.5%），具备两种及以上临床表现20例（57.1%），1种表现13例（37.1%）；误诊或漏诊组中胎心异常23例（54.8%）。见表2。

2.3 超声及查体

130例胎盘早剥患者声像阳性62例，超声检出率47.7%，典型声像图显示有胎盘后及边缘血肿，子宫壁与胎盘之间出现液性暗区，胎盘异常增厚，羊膜腔内出现细小光电或光团[2]。130例胎盘早剥患者专科检查阳性11例，检出率8.5%，表现为宫底可增高，胎盘附着处压痛，子宫张力增高。

2.4 分型及母儿预后

轻型胎盘早剥95例（73.1%），重型胎盘早剥35例（26.9%）。其中漏诊或误诊组42例中轻型胎盘早剥34例（81.0%），重型胎盘早剥8例（19.0%）。阴道分娩16例（12.3%），剖宫产114例（87.7%）。（1）新生儿结局：4例入院前已胎死宫内，3例重度窒息及22例轻度窒息产后入住新生儿ICU。（2）母亲结局：130例胎盘早剥患者19例发生子宫卒中，1例DIC，产妇无死亡及子宫切除，产后出血超过1 000 mL共18例，其中有3例产后大出血，输血2 000～4 000 mL。重型早剥组的新生儿窒息率13.1%（17/130）、母亲产后出血率20.0%（26/130）均高于轻型早剥组[9.2%（12/130），16.2%（21/130）]（χ2=27.9、32.08，P

3 讨论

胎盘早剥是仅次于前置胎盘的产前出血的第二位原因，属于妊娠晚期严重并发症，一直是产科临床上处理非常棘手的问题，起病急、病情发展迅速，严重威胁母儿预后[3]。发病率在国外为1%～2%[4]，国内为0.46%～2.10%[5，6]，我院胎盘早剥发病率0.71%，与国内发病率相符。130例胎盘早剥患者漏诊、误诊共42例（32.3%），从表1、2可以看出，漏诊或误诊组从发病诱因上看，无明显发病诱因17例（40.5%），从临床表现看，胎心异常23例（54.8%），无明显诱因且症状不典型的胎盘早剥患者易误诊、漏诊。如果不及时处理，发展为重度胎盘早剥的机率增加，严重威胁母儿预后。

3.1 胎盘早剥诊断

根据病史、症状、体征，结合超声及实验室检查结果等诊断并不困难。尽管病因及发病机制尚不清楚，仍与下述相关因素有关[7，8]：①孕妇血管病变（严重的子痫前期、慢性高血压、肾脏疾病等）；②宫腔压力骤减（胎膜早破等）；③机械性因素（外伤、脐带过短）；④其他因素（仰卧位综合征、高龄孕妇、子宫肌瘤等）。130例胎盘早剥患者无明显诱因60例（46.2%），其中瘢痕子宫6例，FGR 4例，胎盘异常6例（低置胎盘4例，轮状胎盘1例，帆状胎盘1例），GDM 2例。以上因素可能与胎盘早剥发病机制相关，但目前尚缺乏临床数据。胎盘早剥的临床表现多样化，腹痛、阴道流血、血性羊水、胎心异常、腰腹酸胀、腹泻、自发早产等。无任何临床表现且超声阴性的患者10例，均是产后或术后检查胎盘时发现，新生儿无一例窒息。

3.2 胎盘早剥漏诊、误诊原因分析

结合本组资料，分析胎盘早剥漏诊、误诊原因。①无明显发病诱因可能会使医护人员对胎盘早剥的警惕性降低，瘢痕子宫、FGR、胎盘异常及GDM与胎盘早剥的相关性有待于进一步研究。②症状不典型是临床上胎盘早剥漏诊、误诊的主要原因[9，10]。最常见的临床表现是腹痛及阴道流血，极易与先兆临产、先兆早产、临产相混淆[11]，本组资料中，有1例先兆早产入院，孕30周，曾多次入院保胎，入院后给予抑制宫缩治疗，因胎心异常再次彩超下评估发现胎盘早剥。本组资料以腰腹胀、腹泻为首发症状3例患者，胎盘均为后壁，彩超未提示早剥，以胎儿窘迫急诊手术，术后确诊胎盘早剥。在漏诊或误诊组中胎心异常23例（54.8%），患者以胎动减少就诊5例（11.9%），患者无任何症状，仅胎心异常，要反复评估，警惕胎盘早剥发生。本组资料中1例妊娠 32周子痫前期重度合并FGR患者行水囊+缩宫素引产，引产过程中因“胎儿窘迫”行急诊剖宫产术，术后诊断重度胎盘早剥，新生儿重度窒息。本资料中有1例患者，首诊以面色苍白、乏力、心率增加为临床表现，之后胎心异常，彩超提示胎盘早剥。③查体阳性率低，轻型胎盘早剥患者体征不明显，患者肥胖，尤其后壁胎盘，查体阳性率低[12]（医生主观判断差异，宫底升高与否跟患者、膀胱充盈、测量者的误差相关，胎心监护下宫缩也有一定误差）。胎盘附着处压痛易与先兆子宫破裂混淆，子宫张力增高易与不协调性子宫收缩过强混淆，从而延误诊治[13]。④在本组资料中，超声的检出率47.7%，对于轻型胎盘早剥、肥胖的患者，超声阳性率低，受胎盘位置、胎盘早剥类型、羊水量、胎位、孕周、膀胱充盈程度等多种因素干扰，超声报告阴性不能完全排除胎盘早剥，对于可疑者可动态超声监测，提高检出率[14]。

综上所述，无明显发病诱因且症状不典型的患者容易漏诊、误诊，严密观察患者症状体征，动态观察胎儿监护，在误诊、漏诊病例中胎心异常54.8%，可见胎心监护对于胎盘早剥的早期诊断是非常重要的。对可疑者动态超声监测可提高早期胎盘早剥的确诊率，减少母儿并发症[15，16]。

[参考文献]

[1] 谢幸，苟文丽. 妇产科学[M]. 第8版. 北京：人民卫生出版社，2013：129-132.

[2] 杨海平，刘理达. 胎膜早破78例临床分析[J]. 中国妇产科杂志，2010，11（7）：60-61.

[3] 余关佳，李俊男，王林，等. 119例胎盘早剥的临床分析[J]. 实用妇产科杂志，2011，27（2）：146-148.

[4] Kikutani M，Ishihara K，Araki T. Value of Ultrasonography in the diagnosis of placental abruption[J]. J Nippon Med Sch，2003，70（3）：227.

[5] 罗红，罗杨. 胎盘早剥的诊断分析[J]. 四川大学学报（医学版），2008，39（4）：696.

[6] 曹泽毅. 中华妇产科学[M]. 第2版. 北京：人民卫生出版社，2005：426-430.

[7] Suzuki S，Satomi M，Hiraizumi Y，et al. Clinical significance of singleton pregnancies complicated by placental abruption occurred at pretermcompared withthoseoceul Tedat term[J]. ArchGynecol Obstet，2011，283（4）：761-764.

[8] Tikkanen M. Etiology，clinical manifestations，and prediction of placental abmption[J]. Acta Obstet Gynecol Scand，2010，89（6）：732-740.

[9] 范玲，黄醒华. 胎盘早剥漏诊原因分析[J]. 中华围产医学杂志，1992，2（2）：86-88.

[10] 袁瑞，吴味辛. 胎盘早剥早期诊断及处理探讨[J]. 实用妇产科杂志，1999，15（6）：301-304.

[11] 刘明晖，赵右更. 预测胎盘早剥的研究进展[J]. 中华妇产科杂志，2003，38（1）：47-48.

[12] 周家枢. 胎盘早剥的超声图像分析与临床价值探讨[J]. 当代临床医刊，2016，29（2）：2005-2006.

[13] 李磊，连岩，王谢桐. 胎盘缺血与胎盘早剥[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2016，32（4）：312-315.

[14] 郝玉凤. 胎盘早期剥离的早期诊断及治疗分析[J]. 中国卫生标准管理，2014，5（1）：25-26.

[15] 叶雪梅. 胎盘早剥的病因研究进展[J]. 中外医学研究，2016，14（5）：161-162.

[16] 郭欢欢，杨海澜，韩方，等. 95例胎盘早剥临床回顾性分析[J]. 中国实用医药，2015，（5）：129-130，131.

（收稿日期：2016-04-05）