颅内动脉瘤夹闭术的护理

重庆医科大学附属永川医院 神经外科402160

【摘要】目的：探讨行颅内动脉瘤夹闭术患者的护理。方法：对20例颅内动脉瘤夹闭患者进行围手术期的仔细观察、护理及术后随访。结果：20例患者中2例出现脑血管痉挛致脑缺血，1例出现脑肿胀，经积极处理均治愈出院。随访1年，均恢复日常工作。结论：术后精心的治疗与护理是保证手术成功率、减少并发症的关键，对降低颅内动脉瘤患者的致死率及致残率，提高临床治疗效果有重要意义。

【关键词】颅内动脉瘤；夹闭术；护理

颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变而出现的脑血管瘤样突起，是一种病死率和致残率均较高的脑血管疾病【1】。颅内动脉瘤可见于任何年龄，女性略多于男性，颅内动脉瘤以隐匿发生为主，直至自发性破裂致蛛网膜下腔出血才被发现，且发生再出血和脑血管痉挛等并发症的发生率均高，故积极有效的治疗和精心细致的护理尤为重要。我科不断总结经验教训，现将护理体会报道如下：

1一般资料

我科从2008年5月至2013年5月共收治20例颅内动脉瘤病人，均以蛛网膜下腔出血为首发症状，且均经CTA初筛、DSA确诊。年龄32～75岁，平均52岁。其中，女性12例，男性8例，前交通动脉瘤6例，后交通动脉瘤10例，大脑中动脉瘤4例。20例均采用经翼点入路，应用显微外科技术行动脉瘤夹闭手术，其中单纯动脉瘤夹闭17例，血肿清除+动脉瘤夹闭手术3例。

2结果

本组20例患者中，2例术后脑血管痉挛，经积极药物治疗，好转出院，遗留有部分偏瘫、语言功能障碍。1例术后严重脑水肿，二次开颅去骨瓣减压手术治疗，治愈出院，出院后3月行了颅骨修补。出院后1年随访，无再出血情况发生，均恢复日常工作。

3.术前护理

3.1 做好术前心理护理：给予适当心理支持，耐心听患者诉说，使患者及家属能面对现实，接受疾病的挑战，减轻挫折感，根据患者及家属的具体情况，告知疾病类型、可能采用的治疗计划及如何配合，帮助家属学会对患者特殊照料方法和技巧。病人常有剧烈头痛，部分病人还伴有肢体瘫痪，易产生焦虑情绪，护士应向病人详细介绍发病的危险因素和预防再出血的措施。宣教动脉瘤手术的安全性。介绍同类手术成功的案例，增强病人战胜疾病的信心。

3.2 病情观察: 严密观察意识、瞳孔及生命体征变化情况，肢体活动有无障碍，并做好详细记录。其中血压的控制与监测是防止动脉瘤破裂出血最重要的环节。

3.3 饮食护理：进食营养丰富、富含纤维素的食物，保持大便通畅。

3.4加强生活护理，防止意外发生。 

3.4.1患者绝对卧床休息，减少探视，保持情绪稳定和病房安静，避免一切外来的刺激。躁动不安可使血压上升，增加再出血的可能，适当给予镇静剂。 

3.4.2 嘱患者不用力打喷嚏或咳嗽，以免增加腹压，反射性的增加颅内压而引起颅内动脉瘤破裂。

3.4.3 因意识障碍或后组脑神经受损致吞咽困难者，进食时应防止舌咬伤或误吸导致肺部感染。面瘫患者进食时食物易残留于麻痹侧口颊部，应及时给予清除，保持患侧颊部粘膜的清洁。 

3.4.4肢体无力或偏瘫者需加强生活照料，防止坠床或跌碰伤。 

3.4.5语言、视力、听力障碍的患者需加强基础护理。

3.4.6如伴发癫痫者要注意加强防护，加放床档，防止发作时受伤；保持呼吸道通畅，同时给予吸氧，记录抽搐时间，遵医嘱给予抗癫痫药。

3.4.7尿失禁患者应给予留置尿管。

3.4.8对症治疗以提高手术耐受力。因颅内高压而频繁呕吐者，除应注意补充营养外，还需纠正水、电解质失衡。

3.4.9.呼吸道管理：术前戒烟，减少呼吸道刺激。

3.4.10 常规准备：常规做好各项检查如：血常规、尿常规、血生化、脑CT、MRI等；皮肤准备：手术日晨剃光头后，用肥皂水和热水洗净，以免伤口或颅内感染。天冷时，备皮后要带帽子，以防感冒；保持大便通畅，避免术后便秘，严重颅内压增高者禁忌肥皂水灌肠；女性患者需了解记录末次月经时间，以便及时应用性激

素，改变月经来潮时间，保证手术如期进行。

3.4.11 术前禁食10～12h，禁饮6～8h，以免麻醉后呕吐造成误吸。

3.4.12 术前保证充足的睡眠。

3.4.13 有脑室引流管者，进入手术室前要夹闭引流管，以免因的改变造成引流过量或造成穿刺针移位而导致颅内出血，不要随意松动调节夹。

4 术后护理

4.1 一般护理

患者术后置NICU室，全麻未清醒前去枕平卧位，头偏向健侧，带有气管插管的患者定时开放气囊，保持呼吸道通畅，麻醉清醒6小时后，血压平稳者取平卧位，床头抬高15°～30°原则：一方面有利于颅内静脉回流，减少脑水肿的发生；另一方面采取舒适卧位，使其处于放松状态，避免不当导致肌肉抽搐、烦躁不安。

4.2 止痛及镇静：颅脑手术后患者若述头痛，应了解和分析头痛的原因、性质和程度，然后对症处理。为防止颅内压增高及颅内再出血，必须保证患者术后安静，若发现患者躁动不安，在排除颅内压增高或膀胱充盈等因素外，可遵医嘱使用镇静剂，如氯丙嗪、异丙嗪、地西泮或10％水合氯醛等 。

4.3 严密观察生命体征 

术后由于血流动力学改变，若血管痉挛或血栓形成会造成脑缺血，或动脉瘤夹闭不彻底会引起再次出血。因此，必须严密观察并记录患者各项生命体征及监测结果。密切观察意识、瞳孔、四肢活动情况。注意患者有无头昏、头痛、呕吐、失语、肌力下降等症状，如出现上述症状应立即报告医生，尽快采取紧急处理措施。

4.4 平稳度过水肿期 

由于手术创伤、牵拉致使脑组织受刺激，术后2～4 d可发生反应性脑组织水肿，应准确记录液体出入量，控制入水量，按时应用脱水剂，维持水电解质平衡。术后高热患者及时采取降温措施：如头部置冰帽、大动脉冰敷、间断酒精擦浴、温水擦浴等，因高热易造成脑组织缺氧，加重脑损害；成人每日以1500－2000ml液体为宜，其中含盐溶液500ml。

4.5 主要并发症的护理 

4.5.1脑血管痉挛的防治及护理，术后脑血管痉挛的发生率为41%～47%，由此引起的延迟性脑缺血梗死及脑水肿，是颅内动脉瘤术后死亡或致残的主要原因。护理的重点是术后动态观察患者的意识状况，观察有无新增神经功能损害表现或原有神经症状的恶化。莫蓓蓉等[2]指出脑血管痉挛的预防措施有四点：一是应用特异性解痉剂尼莫地平；二是提高脑血流的灌注压，提高血压和扩容；三是改善血液流变学，降低血液黏稠度；四是调节控制吸氧浓度。对指导临床治疗具有实用性。

4.5.2 再出血的防治及护理

术后搬运患者回病房时，应注意保护头部，防止外力作用引起出血，头部引流管一般于术后24～48 h拔除，大部分患者在围手术期置腰池引流管， 在此期间，应维持正常颅内压，防止引流液返流，不可牵拉引流袋，随时检查引流管是否扭曲，受压，防止引流管脱落；应密切观察并记录引流液的颜色、性质及量；防止引流过多引起低颅压性头痛，若突然引出大量新鲜血液，提示有再出血的可能，需及时报告医生，采取相关措施。遵医嘱应用镇静剂，防止患者躁动和癫痫发作，采用护理干预手段，避免一切引起颅内压增高的因素，如用力咳嗽、排便、情绪激动等。

4.6 安全药物护理 

护士在安全给药过程中的作用非常重要，应及时发现不良反应及治疗效果。常规用药应掌握用药的方法及注意事项，如术后常规使用止血药物的患者，用药期间注意肢体活动情况，抬高患肢，尽量不在下肢静脉滴注此类药物，防止深静脉血栓形成；防止脑血管痉挛，使用尼莫地平静脉滴注时，应严格控制滴速及量，10 mg尼莫地平静脉滴注需要6～8 h，输液速度过快可导致血压急剧下降，造成脑梗死，如收缩压

4.7加强营养支持

创伤后的应激反应可产生严重的分解代谢，使血糖增高、乳酸堆积，后者可加重脑水肿[3]。营养治疗是临床治疗的重要组成部分，也是一种基本治疗手段。因此，必须及时有效地补充能量和蛋白质，以减轻机体损耗。不能进食者，及时置鼻饲管鼻饲或肠道外营养，做好管饲护理，保持口腔卫生。定期评估患者营养状况，如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解质等，以便及时调整营养素供给量和配方，做好饮食指导。也可用预后营养指数(PNI)进行估计，若PNI

4.8呼吸道的护理

保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，保持吸入空气的温湿度，给予低流量氧气吸入。

4.9 加强基础护理（1）预防褥疮：每1～2h翻身1次，避免皮肤长期受压破损，保存床单位清洁、干净，随时更换污染的床单。（2）保持口腔清洁，防止口腔感染，每次进食后应漱口，以去除食物残渣。（3）预防泌尿系感染：每日消毒尿道口，集尿袋低于耻骨联合，保持引流管密闭、通畅、勿扭曲。（4）防止坠积性肺炎：q2h翻身叩背，给予雾化吸入。（5）保持大便通畅，便秘者应多食富含纤维素的食物和蔬菜，必要时服用缓泻剂.（6）术后早期应鼓励患者多饮水，降低血液黏稠度，以防血栓形成。（7）长期卧床的患者，应抬高下肢，预防肺栓塞。

5 康复指导

颅内动脉瘤发病后，部分病人会导致偏瘫、失语，除药物和针灸治疗外，应尽早进行偏瘫肢体的康复锻炼，主动与被动锻炼相结合，促进神经功能恢复，失语病人进行语言功能方面的训练。

6 出院指导

指导病人生活有规律，劳逸结合，保持良好心态，避免情绪激动，预防感冒。饮食要清淡，食低脂、低盐饮食，多吃蔬菜、水果，保持大便通畅，禁烟酒和刺激性食物。定期复查，发现异常及时就诊。

6 讨论 

目前颅内动脉瘤的治疗方法主要有开颅行动脉瘤瘤颈夹闭和血管内介入栓塞治疗两种方式。开颅夹闭动脉瘤颈对于瘤颈细长的动脉瘤是较为理想的手术方法，既不阻断载流动脉，又能完全消除动脉瘤。同时结合我国国情，对于既适合开颅行动脉瘤瘤颈夹闭又适合血管内介入栓塞治疗的病例，开颅手术可以减小患者的经济负担。因此对于基层医院神经外科的护士应对开颅行动脉瘤瘤颈夹闭的护理予以高度重视。在了解疾病的基础上，既应重视手术患者的健康教育，也应高度重视用药及营养支持等方面的问题，尤应重视围手术期并发症的观察及护理，并取得患者及家属的积极配合。同时，做好出院前的健康教育及出院指导。嘱患者注意劳逸结合，不宜过度疲劳；多做身心舒缓运动，调节情绪；加强自我护理保健意识及肢体功能锻炼，自感不适时随时复诊并定期复查。通过上述护理，最大程度地降低了患者住院时间，减少了并发症的发生，并取得了良好的经济效益和社会效益。 

【参考文献】

[1]傅志坚.颅内动脉瘤破裂的手术治疗[J].中国医药导报,2008,5(1):37-38.

[2]莫蓓蓉,曾丽,刘蓉,等.12例颅内动脉瘤夹闭术后脑血管痉挛的观察与护理[J].中华护理杂志,2005,40(9):661-662.

[3]曹伟新.外科护理学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2005.371. 

[4]葛可佑.中国营养师培训教材[M].北京:人民卫生出版社,2006.539.

通讯作者 重庆医科大学附属永川医院