不卖药就是好医院吗?

如果有一天，药品不再是医院和医生的利益来源，而仅仅是救死扶伤的工具，那么，医院就会变得更具有公益性，医生就会变得更加高尚吗？

这个假设被讨论了三年，直到国务院近日颁布了最新的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，将破除“以药补医”明确为关键环节，并力求推进医药分开，逐步取消药品加成，实现公立医院的“深水区”改革，涉及公立医院根本利益变革的最后一锤才终于落地。

上世纪八九十年代，为提高公立医院的服务质量和盈利水平，发挥其市场作用，减轻国家财政补贴的负担，医院可通过销售药品来增加收入的政策被确定下来，至今，药房收入成为公立医院的重要利润来源。但与此同时，药房收入的主要方式――药品加成却逐渐表现出其负面作用，为增加这部分盈利，医院和医生不惜频繁开出“大处方”，以增加药品总量的方式提高加成收入，因此，近年来，看病贵、买药贵的呼声不绝于耳。

当药品加成被视为罪恶之源时，公立医院却又不得不饮鸩止渴。据2007年北京市卫生局做出的公立医院核算调查显示，公立医院亏损比例高达80%以上，在财政拨款无法填补巨大漏洞的现实困境之下，继续“以药养医”成为无奈的选择。

“公立医院的改革是块‘硬骨头’。”卫生部部长陈竺曾公开表态，卫生部已下定决心，再深的水也要趟。“十二五”期间将理顺公立医院补偿机制，全面取消“以药补医”。2012年，全国300个试点县将先行试验，力争2013年在县级医院普遍推行，2015年在所有公立医院全面推开。

根据卫生部公开信息，目前，已经有17个城市被列为医改重点试点城市，其中包括实行“药房托管”的山东潍坊、江苏南京和安徽芜湖，实行“零差率销售”的宁夏银川，实行“零售购药”的深圳等。

长久以来，在医和药之间一直存在着千丝万缕的利益关系，如何切断这条利益链成为医改的重大难题，况且，切断后，“大处方”能否消失？断了奶的公立医院又该如何生存？

医药能分开？

蔡国斌：我认为医药分开本身是很正确的做法，是医改的重头戏，靠卖药来维持医院的收入不利于医院的良性发展。医药分开后，药品可以到社会上去采购，这样就取消了很多中间加价的环节，老百姓可以获得实惠。具体可以借鉴国外的经验：公立医院可以将发展医疗项目作为今后的重点，当然，在投入上也需要国家给予更多的资金支持。各地的药房可以分渠道处理，公立医院准备一些重要的、急用的药品，市场上也应该有一些医药机构，解决基本用药问题，形成市场竞争和调节机制。

赵平：医药当然应该分开，但前提是政府要给医院提供足够的运营经费，做这个事情要撤多少补多少――撤掉多少药品加成，就应该补足多少财政经费。乡镇卫生院的收入主要来自于什么？没有设备、手术，只能靠药品。当然，政府也做过承诺，不会降低医务人员的薪酬，但公立医院那么大的财政漏洞怎么办？这是必须解决的问题。

陈珞珈：政府早就明确了医药分开的思路，但事实上却又操作不了，据我所知，目前没有一家医院实现了医药分家，没有分或者说根本分不开。我认为必然要“以药补医”，不能让老百姓拿钱来补这一块，政府要拿出这一块拨款来又有困难，所以取消“以药补医”一直进退维谷。

温建民：我持怀疑态度，财政补贴不足，医院长期亏损，再取消药品加成，医院和医务人员如何生存？我认为目前没有好的办法能实现医药分开。如果药房托管，付费方式进行改革，矛盾就会转嫁在医务人员身上，会损害医务人员的利益和积极性，如果医院和医务人员的利益无法得到保障，医改是不可能成功的。

朱恒鹏：没有可行性，肯定是行不通的，因为医药分开的方向是错的。医院通过卖药获利，其利润构成包括三部分：一是按政府规定，医院按招标价采购药物后，可以加价15%，也就是药品加成。二是药品供应商给医院的返利。三是药品供应商给医生的回扣。取消了药品加成后，药品供应商与医院、医生的关系并未因此改变，只能说减少了第一种利润，增加后两种利润。

医改的关键在于提高医疗服务价格，使其成为医院、医生的主要收入来源，逐步减少药品供应商的回扣空间。要解决看病贵、看病难的问题，关键是要开放医疗服务市场，鼓励民营医疗机构发展，允许医生自由流动，最终形成以民营医疗机构为主体、公立医院为补充的格局，再配之以全民医保、医保付费等机制，方是治本之策。

孙东东：“以药补医”是政府对公立医院的财政拨款严重不足造成的。对公立医院的财政拨款主要有：一、直接财政拨款。二、转移支付。三、医保报销。只要政府财政拨款不足，医院就必须要自己想办法解决经费问题，医和药之间的关系就斩不断。

现在实行的“药房托管”是治标不治本，会造成病人新的负担，因为把药房托管给企业，企业本身就是要盈利的，又养了一群人，而且托管的企业只卖自己的药，不卖别人的药，或者从中加价，比公立医院的药品加成还要多，所以，在政府的管理体制没有改的情况下，一些措施最后都不会有好的结局。

医药分开能否遏制“大处方”现象？

蔡国斌：我认为是可以遏制“大处方”现象的。因为取消药品加成以后，医药回扣会大大减少，用药多少就不牵涉医院和医生的收益了，“大处方”没有了存在的理由，这从用药合理性的角度来说是更加科学的，总的来看，方向是好的。

温建民：能够遏制，但没有提出配套政策也遏制不了多少，“大处方”不光是因为以药养医引起的，原因很复杂，包括医院的盈利收入、医务人员的待遇问题等，如果没有一整套的政策来平衡各方关系，只是把所有希望都寄托在医药分开上，是不现实的。

朱恒鹏：医药分开并不能实际减轻患者的看病成本，也不能杜绝或缓解医生靠过度用药谋利的问题。这是因为，医药分开后，政府财政补贴一定会增加，政府如果按药品销售量给予补贴，无异于鼓励医院多用药。而如果按固定数额补贴，又会诱导医院多卖高价药，以获得更多返利。因此，医药分开并不能从根本上解决“以药补医”的顽疾，患者必然会像过去一样承担高药价，或者是较高的检查费用。

孙东东：医药分开可以缓解“大处方”的问题，但如果诊疗的问题不解决，“大处方”不可能从根本上被遏制，因为开“大处方”有各种方法，不只是药品，还可以是诊断、治疗、服务等，总之，不解决医院的利益来源问题是不可能根除“大处方”的。

医药分开后，公立医院亏损会加剧吗？

蔡国斌：第一，卫生部专门设立了公立医院补偿机制这个课题，包括政策的推行，使公立医院不仅在一些亏损上得到了减补，同时在人头费上面得到了落实，医院应该更多地考虑业务精准的问题，而不是在经济问题上考虑过多。第二，政府对公立医院的投入在逐年增加，2012年，政府的卫生投入占GDP的3.4%，这是相当大的进步了。

赵平：药品收入占医院收入相当大的部分，医院可以完全听从政府的安排，但希望政府有足够的补贴，补足财政的漏洞。取消了药品加成，公立医院的收入就减少了很多，亏损自然是要增加的，这个责任就落在了政府的头上。

温建民：会加剧公立医院收入的减少，造成很大的问题，国家得先把公立医院的亏损补足了，包括明补和暗补，光补明的不行，一些该提高的收入都要补足了。例如，医务人员的编制要扩充，工资待遇和特殊岗位津贴要提高，不能再用上世纪90年代的标准了，要不医院和医务人员没办法活。

朱恒鹏：公立医院的亏损肯定会加剧的。要办好公立医院，应该大大精简公立医院数量。同时，必须建立一个民营医疗机构占主体、竞争充分的医疗服务供给格局。一方面要放开社会资本进入，另一方面应该放开大部分公立医院，将其推向市场，使其成为自负盈亏、自主经营、自主用人、自主分配的市场主体。