胆管手术后胆漏的原因及治疗体会

【摘要】目的：探讨胆管手术后发生胆漏的原因及其预防与治疗方法。方法：对我院1993年5月～2006年5月间胆管手术后发生胆漏的7例临床资料作回顾性分析。结果：发生胆漏的原因为毛细胆管或细小副肝管损伤3例，胆囊管残端漏1例，胆总管切开取石下端探查胆总管前壁误损伤修补术后胆漏1例，拔T管后胆漏2例。保守治疗6例，手术治疗1例。经治疗后均痊愈出院。结论：胆漏多发生于胆囊切除术，胆管手术及拔T管后，主要原因与肝床毛细胆管和细小副肝管损伤，局部炎症和操作不当有关。胆漏发生后应根据腹膜炎的轻重，有无胆管梗阻以及腹腔引流是否通畅等选择保守治疗或再手术治疗。

【关键词】胆管手术后并发症；胆漏；胆管

文章编号：1009-5519（2007）05-0665-02 中图分类号：R6 文献标识码：A

临床上，胆管手术后发生胆漏并非少见，胆漏致胆汁性腹膜炎的病死率达26.8%[1]。我院自1993年5月～2006年5月施行胆管手术后共发生胆漏7例。现就术后胆漏的原因，预防及处理措施报道如下。

1 临床资料

1．1 一般资料：本组7例中，男2例，女5例，年龄40～58岁，平均50岁。因胆囊结石伴急性或慢性胆囊炎行开腹胆囊切除术4例，胆囊切除胆总管切开取石术3例。7例发生胆漏的原因分别为：胆床毛细胆管或细小副肝管损伤3例，胆囊管残端漏1例。胆总管前壁下段损伤（假道）长0.5 cm修补后12天夹T管致胆漏1例。术后第22、25天经T管造影证实胆总管无异常后拔管胆漏各1例。

1．2 治疗：保守治疗6例，再手术治疗1例。保守治疗适于全身症状轻，腹膜炎轻且局限，腹腔引流管通畅，引流量逐渐减少，T管造影下端通畅，B超检查肝下积液不多的病人。3例行单纯胆囊切除术，术中均置腹腔引流，其术后24小时内引流出胆汁，未出现局限性腹膜炎和黄疸。术后引流量50～300 ml，在保持原引流管通畅，给予禁食，营养支持，应用有效抗生素，严密观察腹部体征等措施下，引流量逐渐减少，术后3～4天停止。1例胆囊切除、胆总管探查切开取石术病人，术中误伤胆总管下段，修补术后第12天，夹T管后，病人出现右上腹胀痛，随后腹腔管引流出胆汁，给予充分引流，保持双管引流畅通，7天后腹腔管引流逐渐减少，15天后未见胆汁，术后35天再次夹管未诉任何不适，40天后T管造影未见异常，拔腹腔引流管，60天后拔T管，随访1年无异常。2例术后22天、25天拔T管后感右上腹疼痛，其中1例病人休息数分钟后，病人上述症状加重，蔓延至全腹，观察3小时后无好转，同时出现畏寒、高热、恶心、呕吐，诊断为拔T管后胆漏，胆汁性腹膜炎。立即从T管引流处插入导尿管失败，然后用合适探子支撑在小儿肛管内，进约6 cm顺利引出胆汁，第一天引流出胆汁约400 ml，第二天引流出胆汁100 ml，第三天引流胆汁40 ml，第四天未引流出胆汁，次日拔管，腹腔残存液经后穹窿穿剌引流，经保守治疗15天治愈出院，另1例拔T管出现上述症状后，迅速蔓延至全腹，立即卧床休息，将带有侧孔的导尿管顺利插入窦道，引流出担汁，第一日引流出胆汁50 ml，次日未见胆汁，病人无不适，B超检查未见积液，拔管，保守治疗5天痊愈出院。

再次手术治疗1例，单纯胆囊切除术，术中胆囊三角解剖不清，10年前有BillrothⅡ式胃大部切除术史，术后第二天，腹腔引流管未见引流物，拔管，第四天，正常进食后，病人出现右上腹剧痛，蔓延至全腹，随后伴恶心、呕吐，急查B超示肝下积液，考虑为胆漏而再次手术。探查发现胆囊管结扎线滑脱，因胆囊三角炎症较重，无法解剖，放腹腔引流管一根关腹，术后腹腔引流管引流1月后治愈。

2 结果

保守治疗6例，再手术1例，均痊愈出院。

3 讨论

3．1 胆漏的发生及预防：胆管手术后胆漏的发生率为0.5％～2.4%[2]。分析本组手术发生胆漏的原因：一方面为慢性萎缩性胆囊炎剥离胆囊时损伤胆囊床，导致胆囊床毛细胆管或细小副肝管损伤，术中难以发现。另一方面是急性炎症时胆囊管水肿致结扎不确切，T管在腹腔内时间较长，较长时间使用激素、糖尿病、低蛋白血症、拔T管时用力不当所致[3]。我们的体会，预防措施有（1）肝外胆管损伤是术后胆漏的主要原因。在行胆囊切除术时，距胆囊床边缘0.5～0.8 cm保留浆膜及全部胆囊床，以便能缝闭胆囊床，对胆囊管应给予双重结扎或结扎加缝扎。切除胆囊后应常规检查切除标本。（2）遇到术中出血即可用纱布压迫出血点止血或Pringe手法压迫肝门，仔细辨认出血点再缝扎止血，防止盲目钳夹损伤胆管。关腹前在肝门周围及胆囊床置白纱布检查，以便发现不明显的胆漏并找出原因加以处理。（3）胆囊三角解剖不清楚者，应置腹腔引流以利观察。（4）胆总管置橡皮T管后从腹壁引出时应妥善固定，并注意常规护理，连接T管的引流袋应悬吊于床边较低位。拔管时应带消毒手套对抗腹壁，另一手缓慢拔管逐渐拔出，这样避免腹壁与窦道软硬交界处较薄弱的地方断裂导致胆漏的发生。据报道[4]在6例拔T管后开腹手术中，4例位于该处，1例术中使用硅胶管窦道未形成。

3．2 治疗: 对单纯胆囊切除术后发生胆漏者，如无明显腹膜炎表现，右上腹已置腹腔引流者，可行保守治疗。我们认为4天的引流后可逐渐减少至愈合。在保守治疗中须注意：（1）病人取半卧位，以防胆汁积聚于膈下。（2）禁食并加强抗感染治疗，严密观察腹部体征，并动态B超观察腹腔积液量。本组3例单纯胆囊切除术后发生胆漏，经保守治疗痊愈，另1例术后4天出现胆漏，无黄疸，术中证实为胆囊管残端漏，因炎症重，仅放腹腔引流管，1月后治愈。

对大于14天拔T管后，窦道已形成，但腹腔内已有粘连，且胆漏部位大多发生在窦道腹壁交界处，应立即以带有侧孔的导尿管经窦道插入约6～8 cm并接负压吸引引流，经过引流后，原漏口很快闭合[5]。本组中1例发现立即用该方法成功，第一日引流胆汁50 ml，第二日未引流出胆汁，次日拔管，5天出院。另1例由于拔T管的医师经验不足，拔T管后出现右上腹剧痛，并未引起医师重视，休息数分钟后，病人出现右上腹剧痛，留观数小时，病情加重，同时伴恶心、呕吐、畏寒、发热，考虑为胆漏，结合病人中年体质较好，术中用橡皮管，术后未用激素，拔T管前T管逆行造影未见异常，分析漏口应在腹壁交界处，用带侧孔的导尿管从原漏口插入失败，考虑窦道腹壁段由于腹内、外斜肌交错，因疼痛进一步收缩，且拔管已有数小时，导致腹壁段窦道迂曲关闭。随后改用小肛管，内用合适探子支撑，插入深度约6 cm顺利引出胆汁，保持引流通畅，并半卧位，加强抗感染、支持治疗，引流胆汁逐渐减少，第四日无引流物，盆腔残存液经后穹窿穿剌引流，复查B超腹腔无残存积液后拔管，停止穿剌引流。经保守治疗15日治愈出院。用该方法虽然给病人减少了再手术的痛苦和经济负担，但应注意把握适度，避免内脏损伤。如经原窦道进入困难或虽已置管但胆汁引流不畅，体温持续升高，腹膜炎加重者，则要转手术治疗，重置T管与腹腔引流管，并应将大网膜提起包绕T管，以利窦道形成并可防止拔管后腹膜炎和T管压迫性肠瘘。胆管手术后要妥善放置引流管，虽不能防止胆漏的发生，但可以及时发现胆漏，并早期有效地引流，部分病人可免于再次手术，减少痛苦[5]。本组手术病人中有1例行胆总管探查时，胆总管下段前壁误伤一裂口约0.5 cm，给予修补。术后12天出现胆漏从腹腔管引流出，经双管充分引流，保守治愈，从而避免再次手术的痛苦。

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