时间：2022-10-06 10:09:36
1 病例报告
患者，23岁，孕1产0，因“孕38周，持续性腹痛4小时”于2013年2月20日1时00分入院，不伴头晕、心慌，无阴道流血、流水等不适。患者既往月经规律，末次月经2012年5月29日，预产期2013年3月6日。否认慢性病史及手术、外伤史。入院检查：T 36.6℃，P80bpm，R19bpm，BP110/76mmHg，无明显贫血貌及休克体征，心肺等未见异常。腹隆起如孕足月状，腹肌较紧张，有轻微压痛。产科检查：宫高36，腹围100，先露头，胎心音100bpm，子宫张力高，宫缩扪及不清楚，无缩复环，压痛不明显。外阴无血迹，未行阴道检查。立即行超声检查：胎心音105 bpm，胎盘位于子宫前壁，内部回声不均匀，局部增厚，内可见大小约93mm×77mm的混合回声光团，界欠清，形态不规则，内部回声不均匀，周边回声低，中央区可见强回声光团，羊水欠清晰。CDFI：胎盘内混合性包块内未见明显血流信号。立即给予左侧卧位吸氧，心电监护生命体征，持续胎心音监护胎心，向家属交代情况，拟行剖宫产立即终止妊娠，告知可能存在的风险。家属及孕妇考虑是否转入上级医院中，我们医护人员依然按产科急救，执行输血前检查、备血及上尿管等术前准备及新生儿抢救工作。1时15分患者决定在本院施术，签定手术及麻醉同意书，麻醉师立即将患者推入手术室，此时患者外阴已经可见中量暗红色活动性出血，似月经量，1时30分行连硬外麻穿刺成功后，即椎管内推入麻醉有效量，产科医师消毒铺巾施术，切腹前听胎心音约80bpm，1时40切开腹部进腹，见血性腹水约300ml。子宫肌呈高张状态，下段形成差。迅速切开子宫下段，破膜，见羊水血性。于1时43分助娩一活男婴，1分钟阿氏评分7分，5分钟阿氏评分9分，随儿科医师转入儿科治疗。胎盘随胎儿娩出而也立即娩出完整，胎盘母体面可见血块压迹。无齿卵圆钳钳夹子宫切口缘止血，缩宫素针、米索前列醇片及热盐水纱垫包裹子宫、按摩子宫预防产后出血，见子宫右角部表面大面积瘀斑改变，呈紫铜色，观察3分钟，见子宫收缩可，缝合子宫切口，子宫收缩好。患者于2时10分术毕安返病房，广谱抗生素预防感染、持续滴入缩宫素促进子宫收缩治疗。术前1时30分血分析105g/l，余无明显异常，术后当天血分析83g/l，没有行输血治疗，术后七天母婴均痊愈出院。出院诊断：孕38周剖宫产术后，孕1产1，一活男婴；胎盘早剥（重型）；子宫胎盘卒中；胎儿宫内窘迫；中度失血性贫血。
2 讨论
胎盘早剥是妊娠中晚期阴道出血的重要原因之一，起病急，发展快，围产儿病死率高。其发生率国内报道0.46%～2.1%，国外报道1%，围产儿病死率高达10%～30%。⑴、该患者从入院到谈话告知、胎儿娩出，仅用了33分钟。尽管胎盘早剥已经是Ⅲ度，胎心音明显持续减慢，医务人员仍抓住了良好的抢救时机，挽救了胎儿生命，同时也保全了患者已发生胎盘卒中的子宫。因此，综合医院接诊医师一旦怀疑为胎盘早剥病人，应尽快报告上级医师查看指导，充分判断是否必须转入更高一级医院救治，如果来不及转诊则应该与家属沟通，积极在当地医院终止妊娠。尤其对于胎盘早剥严重威胁胎儿生命的病例，不主张转院搬动，延误了抢救时机。⑵、需要组织经验丰富、实力较强的产科抢救小组人员和麻醉医师、儿科医师的配合下急诊剖宫产。与麻醉医师充分沟通，以最快速度的麻醉方式解决疼痛问题，同时做好抢救新生儿的准备工作。也可与家属充分沟通，宁可借助上级医院专家的手术会诊或者指导抢救工作，也不要简单的将病人转走致途中发生胎死宫内的不良后果。⑶、胎盘早剥的病因和发病机制虽尚不明确，但有高危因素，加强产前宣检查及早治疗妊娠高血压疾病等，以避免重型胎盘早剥的危害。
参考文献：
[1] 曹泽毅.胎盘早剥[M].妇产科学.人民卫生出版社，2008.94
[2] 王志红.探讨胎盘早剥的高危因素及对母婴的影响和预防[J].包头医学院学报.2010.1.
[3] 张振弘.妇产科大查房―病例选录[M].江苏科学技术出版社，2003.1.