合并鼻中隔偏曲的C形歪鼻矫治体会

[摘要]目的：总结鼻中隔-鼻骨整复矫正术的治疗经验，探讨对C形歪鼻并鼻中隔偏曲有效的手术方式，以提高临床治疗效果。方法：选择13例C形歪鼻患者，采用开放式入路，施行鼻中隔-鼻骨整复矫正术。结果：13例患者术后均I期愈合。所有患者术后随访3～12个月，鼻外形及鼻腔通气功能均恢复良好，未出现并发症。结论：鼻骨-鼻中隔联合整复矫正术可有效矫治C形歪鼻并鼻中隔偏曲，同时可改善鼻腔通气功能。

[关键词]歪鼻畸形；鼻整形术；开放式入路

[中图分类号]R765.9 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）06-0921-02

歪鼻畸形是指鼻梁位置偏离面中轴线，其病因有先天性的，亦有后天外伤引起的。根据鼻外形的歪斜情况，歪鼻可分为C形、S形和侧斜形三种。大多数情况下，歪鼻畸形除了鼻外形的偏斜，鼻腔内部也存在多样不同程度的畸形，突出表现在鼻中隔的偏曲、中隔棘突形成、继发性下鼻甲肥大等，从而导致鼻通气障碍，鼻窦引流不畅等并发症[1]。因此，歪鼻畸形不仅影响了美观，同时也损害了正常的鼻腔功能。随着我国社会经济文化水平和人们生活水平的提高，越来越多的患者开始要求在矫正歪鼻畸形达到外形美化的同时也能够改善鼻腔的通气功能，这对临床医师的手术技巧提出了更高的要求。

2008年1月～2011年12月，我科对13例C形歪鼻并鼻中隔偏曲患者进行了歪鼻并鼻中隔偏曲联合整形手术，术后鼻外形和功能恢复满意。

1 资料和方法

1.1 一般资料：本组13例C形歪鼻并鼻中隔偏曲患者中，男9例，女4例；年龄19～46岁，平均25岁。其中1例为先天性歪鼻，外伤后偏曲加重，余12例均为外伤引起的歪鼻，13例患者均为陈旧性外伤；13例均有鼻中隔偏曲，同时有鼻骨骨折移位的有4例。13例均有不同程度鼻塞、流涕及单侧或双侧通气不畅等症状。

1.2 手术方法

1.2.1 术前检查及评价：仔细询问病史，包括受伤史、外力的大小和方向、双侧鼻腔通气情况、既往就诊及手术史。外鼻视诊及触诊了解鼻部歪斜的程度和类型，及鼻骨骨折、移位、隆起或塌陷畸形的部位。窥鼻器检查判断鼻中隔偏曲的方向及有无鼻甲肥厚。行鼻部轴位及冠状位CT扫描，明确歪鼻畸形的类型、移位骨折块的空间结构关系及鼻中隔偏曲的情况。常规拍摄头面部照片。

1.2.2 麻醉：13例均采用局部麻醉。先用浸有1%丁卡因及0.1%肾上腺素液的棉条填塞于鼻腔顶部、中下鼻甲及鼻中隔行黏膜表面麻醉，反复2～3次，约15min。再用1%利多卡因做外鼻局部和/或鼻中隔前缘切口处浸润麻醉。

1.2.3 手术径路：13例歪鼻-鼻中隔整形术均采用开放式手术途径，其包括鼻外进路，设计以鼻小柱底为中心的“U”或“V”形至两侧鼻翼中部的蝶形切口，也包括鼻内切口，即沿鼻中隔前缘做一纵行切口和/或联合双侧鼻前庭软骨间切口。鼻外进路暴露较好，但鼻背部软组织损伤较重，手术时间相对较长，且遗留鼻小柱及前鼻孔瘢痕。鼻内进路，此切口矫正骨部畸形路径近，操作方便，节省手术时间，切口隐蔽，但视野及畸形部位的暴露不及鼻外进路。手术径路的选择，可根据患者歪斜的程度及患者的意愿来进行选择。

1.2.4 鼻中隔矫正重建：根据鼻中隔偏曲的部位和程度仔细分离单侧或双侧黏软骨膜，离断纤维束带或结缔组织条索(带)，注意保持黏膜的完整性，以避免术后出现鼻中隔穿孔等并发症。将鼻中隔软骨与犁骨、筛骨垂直板交界处的连接离断，术中注意不能用旋转力量破坏骨质，否则会造成整个垂直板甚至延伸到筛板的损伤。根据鼻中隔偏曲的位置和程度来进行矫正，单纯的尾部偏斜，可将软骨底缘水平切开，保持鼻中隔软骨前端与前鼻棘相连，让鼻中隔上部完全松解，将偏曲的鼻中隔软骨复位到自然垂直状态。对于中部弧形弯曲或较严重的偏曲，可楔形条状切除鼻中隔的后下部，鼻中隔软骨前下方“L”形保留1.5cm宽边缘[2]，也可将切下偏曲的软骨进行复位后回置入双侧软骨膜内，以预防远期的鼻尖、鼻背的塌陷。

1.2.5 鼻骨及鼻尖复位矫正：先用鼻骨复位钳用力上抬凹陷侧鼻骨，再复位对侧凸起的鼻骨，打断已经形成的骨痂，重新形成新的骨折，重塑双侧鼻背造型。手术应避免青枝骨折，防止术后鼻锥重新偏斜，影响手术的最终效果。整复外鼻使鼻梁居中、双侧鼻背对称，调整缝合双侧大翼软骨内侧脚及鼻中隔软骨的前部以矫正鼻尖偏斜及鼻尖高度。

1.2.6 术后处理：双侧鼻腔内凡士林纱条填塞，用以止血和托起、固定鼻骨。给予适当的抗生素，及止血、消肿等对症支持治疗直至拆线。72h后分2～3天逐步抽出鼻腔内的凡士林纱条。7天后拆除切口缝线。嘱患者注意保护鼻部，防止外伤。

2 结果

13例患者均经开放式手术途径重塑鼻支架，矫正歪曲的鼻中隔、鼻骨及鼻尖，鼻外形上均取得较满意的效果，同时也一定程度地改善了术前的鼻腔通气障碍，切口I期愈合，无明显术后并发症发生。经3～12个月的随访，鼻外形及鼻腔通气功能恢复满意（图1、2）。

3 讨论

大多数情况下，歪鼻畸形是包括鼻外形和鼻内部畸形的复合畸形。开放式手术入路能充分暴露手术视野，彻底地松解各方向对鼻骨支架的牵拉，直接塑造鼻框架，建立通气道，同时，也为术后获得满意的鼻外形提供了解剖学基础。因此在综合性鼻整形术中，开放性的鼻整形切口应该是手术方案的首选[3]。

鼻中隔作为鼻部的支架结构，对外鼻的形态起着重要的作用，鼻中隔畸形往往是外伤性歪鼻及重度的歪鼻畸形的一个重要组成部分[4-5]。鼻中隔的偏曲与继发于患处瘢痕挛缩造成的不对称牵拉有关[6]。因此歪鼻矫正的关键在于矫正鼻外形的同时进行鼻中隔的整形。通过鼻中隔整复手术，可以改善鼻腔通气障碍的问题，同时也提高了对外鼻整形的效果[5]。近年来，传统的黏膜下鼻中隔切除术已逐渐被淘汰，临床上普遍主张尽可能地减少正常组织的损伤，术中尽量保留鼻中隔软骨，只切除偏曲部分的鼻中隔软骨。这可防止黏膜愈合过程中粘连在一起引起的萎缩和变形，有助于预防软骨鼻锥和鼻尖的塌陷，也可防止黏软骨膜层结缔组织的收缩，并可大大降低鼻中隔穿孔的风险[7]。

在矫正歪鼻畸形的同时，临床上往往需要对合并的其他鼻背、鼻翼、鼻尖等形态的矫正。合并驼峰鼻时，需凿平过高的驼峰，再用骨锉锉平骨面，将松动的鼻骨、鼻侧软骨向中线位挤压，使鼻梁重新合拢[7-8]；合并鞍鼻时，可将切除的鼻中隔软骨，或耳廓软骨，或采用硅橡胶或膨体聚乙烯材料的鼻假体植入行隆鼻术，以改善鼻梁和/或鼻尖的形态；合并鼻翼肥大、塌陷、变形等时，可进行相应的切除、调整和矫正[9]。

对于歪鼻畸形这种复合性畸形，尽管各项研究对于歪鼻畸形的术前诊断、分型及手术方法等各方面有了明显的改进，同时，近年来内窥镜以其精确、微创、可视、并发症少、复发率低等优点被临床广泛使用[10]。因此，根据解剖学依据并结合内镜等先进仪器的推广，探讨微创、彻底的治疗方法仍将是今后研究的方向。

[参考文献]

[1]Egeli E,Demirci L,Yazycy B,et al. Evaluation of the inferior turbinate in patients with deviated nasal septum by using computed tomography[J].Laryngoscope 2004,114(1):113-117.

[2]Kim DW, Toriumi DM. Management of posttraumatic nasal deformities: the crooked nose and the saddle nose[J].Facial Plast Surg Clin North Am,2004,12(1):111-132.

[3]戴利,郑永生.歪鼻畸形的治疗进展[J].中华整形外科杂志,2011,27(2):155-157.

[4]薛志强,曾高,路会,等.歪鼻畸形的综合整复[J].中华整形外科杂志，2011，27(2):129-130.

[5]殷赫,陈伟华,周韦宏,等.鼻中隔软骨门闩法整复C形歪鼻[J].中国美容整形外科杂志 2010;21(8):468-470.

[6]赵玉明,晏晓青,曾昂,等.经软骨闭合入路矫正陈旧外伤性歪鼻畸形[J].中国美容医学,2006,15(11):1270-1272.

[7]翟立杰. 功能性歪鼻-鼻中隔整形术[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2005,12(3):192-194.

[8]赵军,熊苏民.单侧鼻孔入路矫治重度驼峰合并歪鼻畸形[J].中国美容医学, 2009,18(1):57-58.

[9]王刚,刘柳,李芳.歪鼻并鼻中隔偏曲联合整形268例[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2011,25(8):356-359.

10]嵇宪生,高岚,王晓霞,等.内窥镜下鼻-鼻中隔成形术治疗外伤性歪鼻[J].中国美容医学,2009,18(5):625-626.

[收稿日期]2012-02-26 [修回日期]2012-04-20