5岁以下儿童营养不良的调查及干预研究进展

儿童营养状况是社会经济、卫生保健、膳食营养状况和文化教育的综合反映，5岁以下儿童营养不良不仅会造成儿童当前身体和智力的发育迟缓，同时还会增加成年时期患肥胖、高血压、糖尿病等慢性疾病的危险［1］。营养不良是发展中国家儿童的常见病，严重影响儿童的身体健康和生长发育水平［2］。我国是多民族国家，经济文化发展极不平衡，饮食习惯和膳食结构各有不同，因此影响了各地区的儿童营养状况也良莠不齐。根据《中国儿童发展纲要(2011年～2020年)》要求，5岁以下儿童生长迟缓率控制在7%以下，低体重率降低到5%以下。低体重率常用于作为儿童营养不良患病率［3］。目前国内各省市以降低儿童营养不良发病率、提高儿童健康水平为主要目标，已不断深入调查和研究儿童营养不良的发病率及致病因素，并提出相应的干预措施，各种讨论已成为临床研究的热点，现综述如下。

评价儿童生长发育的指标

评价参数：用不同年龄阶段、不同性别的健康儿童的体重、身高的测量数值，与所检查儿童的体重、身高数值进行对照，看看被检儿童的生长发育处于什么水平，这些不同年龄、不同性别健康儿童的体重、身高的测量数值就是参数。以下为几种常见参数：全国九市标准和WHO标准，运用WHO标准评价我国儿童生长发育水平及营养状况更为合理［4］。

评价指标：身高和体重是评价儿童生长发育和营养状况常用的指标。采用年龄、体重、身高3个变量值，年龄别体重，年龄别身高，身高别体重。①生长迟缓：指儿童按年龄的身高低于标准身高中位数减两个标准差。它反映儿童慢性营养不良。②低体重：指儿童按年龄的体重低于标准体重中位数减两个标准差。低体重率常用于作为儿童营养不良患病率。③消瘦：指儿童按身高的体重低于标准中位数减两个标准差。它反映近期急性儿童营养不良。

不同地区5岁以下儿童的营养不良患病情况

儿童营养不良包括生长迟缓、低体重、消瘦和微量营养素缺乏。根据WHO的报告，发展中国家儿童营养不良问题严重，地区差异显著［5］。2006年0～5岁儿童中有25%中度低体重，9%重度低体重，31%生长迟缓，11%消瘦。该人群主要集中在南亚和非洲中西部，中度低体重儿童分别为42%和28%，生长迟缓分别为46%和36%，消瘦分别为18%和10%。此外，发展中国家儿童贫血患病率约是发达国家的2倍多，分别为42%和17%。1990年以来中国各个地区都不断地进行5岁以下儿童营养状况调查，2000年陈明霞等对中国不同地区5岁以下营养不良儿童进行调查［6］，低体重率10.13%，生长迟缓率14.38%。其中城市地区低体重率3.0%，生长迟缓率2.9%；一般农村低体重率10.2%，生长迟缓率15.1%；贫困农村低体重率21.0%，生长迟缓率30.7%。2006年中国5岁以下儿童生长迟缓率9.9%，低体重率5.9%，消瘦率2.2%。于冬梅等2009年中国贫困地区5岁以下儿童生长迟缓率15.9%［7］，低体重率7.8%，消瘦率3.7%。各种调查结果显示，农村地区5岁以下儿童营养不良发生率明显高于城市，贫困地区明显高于经济发达地区。

儿童营养不良危险因素分析

相关家庭与社会因素：儿童生长发育与居住地的地理环境、经济水平，具体到家庭收入水平密切相关［8］。居住地偏远、交通不方便，食物生产及运输困难，导致家庭食物资源匮乏及品种单一，这是影响膳食营养的直接因素。影响家庭食物资源的因素，还包括家庭生活习惯、营养知识、态度等多种因素。20世纪90年代以来，我国经济发展迅速，农村地区外出务工人员逐渐增加，随之而来的是留守儿童的增多和母亲看护的减少。这些变化直接影响着儿童母乳喂养状况和膳食质量。研究显示，农村外出务工妇女的子女，6个月以内母乳喂养率仅61%，其他职业的农村妇女的子女在此期间母乳喂养率91%；务工妇女的1岁以下子女生长迟缓率12.9%，而在家乡务农和从事家务的妇女的子女生长迟缓率5.38%［9］。

安全饮水：安全饮水是反映一个地区的经济、卫生设施和疾病状况的重要指标，自来水的使用率与儿童营养状况密切相关。饮用生水和非自来水者，水质不卫生是导致小儿胃肠感染的诱因，也可直接导致营养不良［10］。

添加辅食时间和种类：12～35个月为生长迟缓和低体重发生的高峰期，此后仍维持在较高水平。分析其原因可能是在坚持母乳喂养的同时，未能得到及时的、营养良好的辅食添加［11］。6个月以后营养不良发病率逐渐上升，小儿生长快，母乳营养逐渐不能满足小儿需要，但许多家长缺乏科学喂养知识，未能及时添加或添加不当，品种单一，还有部分小儿由于辅食添加太迟，断奶时留恋母乳，不愿接受其他食物喂养而导致营养不良也是一个原因［12］。

喂养和饮食习惯：4个月以内小儿的喂养方式可影响小儿的营养状况，非母乳喂养儿营养不良患病率高。小儿4～6个月后，应按辅食添加原则及时添加各种食品，添加过晚或不当可引起各类营养缺乏病，导致营养不良［13］。喂养和饮食因素与儿童营养状况密切相关，缺乏科学喂养、偏食与挑食、饮食习惯，是导致营养不良的重要因素［14］。

疾病：经常患病是儿童营养不良的危险因素［15］，由于儿童患病后一方面会引起食欲下降，食物摄入和吸收减少，而且某些疾病如肠道寄生虫病等也会影响营养素的吸收和利用，另一方面某些疾病增加营养物丢失和消耗而引起营养不良。其中儿童期发病率较高的呼吸道感染、腹泻、贫血及佝偻病与营养不良具有非常显著性意义［16］。

5岁以下儿童营养不良的干预进展

5岁以下营养不良儿童常同时存在生长迟缓、低体重和微量营养素缺乏等多种问题，营养不良的发生也是由多种原因引起，各种原因之间又相互影响，因此通常在对特定环境分析的前提下采取多种措施进行综合干预。1998年UNICEF在“地区技术援助项目”中提出［17］，针对7个亚洲国家儿童的社区基础干预活动应包括生长促进(生长监测、母乳喂养促进和适宜辅食添加促进)、疾病管理(腹泻前后的喂养、口腔卫生状况等)、微量营养素补充(儿童6个月龄开始的维生素A补充、贫血流行地区的铁补充)、促进碘盐食用、驱虫、食物补助。

营养相关知识教育：应加强培养基层儿童保健工作者并大力开展群众性营养相关知识教育，相关的营养知识教育内容主要包括母乳喂养、辅食添加及学龄前儿童喂养。父母的营养知识和态度直接影响着儿童的喂养。教育方式可采用：①卫生行政部门针对基层儿童保健医师定期组织保健相关知识培训，使基层保健医生正确的营养知识及指导合理喂养方法，有效的实施从婴儿的定期生长监测、疾病管理、儿童免疫、营养治疗到相关儿童营养保健工作；张丹霞等研究表明［18］，通过3年的社区健康干预，进一步降低了婴幼儿营养不良患病率。②针对儿童父母及看护人，可采用健康讲堂、保健机构设置宣传板报及发放营养知识宣传资料、通过网络媒体宣传合理喂养知识等，帮助群众树立相关营养意识、掌握营养知识和技能，为最终达到或影响其相关营养行为打下基础。1990～1995年在全国27个省101个县实施的“儿童营养监测与改善项目”表明［19］，采取营养教育为主的改善措施，特别是针对儿童喂养的关键环节，对减少儿童营养不良的发生起到重要作用。

5岁以下儿童的食物保障：促进6个月内的纯母乳喂养，促进6～24个月的辅食添加。宣传断奶期的喂养方法，给小儿及时的、循序渐进的添加合理的多种辅食［20］。向居民广泛宣传平衡膳食，在农村贫困地区推动大豆及豆制品消费，以弥补动物性蛋白质摄入的不足；提高辅食添加的量和质，提高辅食中动物性食物、豆类以及蔬菜水果的添加率［21］。食物强化和营养素补充，可在短期内快速改善营养不良状况。针对5岁以下儿童营养不良中矿物质及维生素缺乏的主要问题，这项措施是纠正和预防相关营养缺乏病的主要途径。Grotto等研究表明［22］，强化或补充维生A可减少6～59个月儿童死亡率；给正常儿童补充预防剂量锌，则其患腹泻、严重腹泻或痢疾、持续腹泻和下呼吸道感染的几率较少，儿童死亡率下降［23］；对已患有腹泻的儿童补充锌可使腹泻的持续时间、次数、下呼吸道感染率和死亡率下降。

改善卫生保健设施及开展综合性干预措施：卫生保健设施及生活环境的好坏直接影响着儿童的患病情况。随着国家经济发展，应加大对社区儿童保健及农村卫生机构儿童保健硬件设施的投入，如提供儿童保健体检用的房屋、保暖设备、测量称、身高尺、配备专业的儿童保健医生。对中重度营养不良的儿童实行三级转诊制度，在条件好的儿童保健门诊开展：营养咨询门诊、定期健康及营养知识讲座、个体或集体儿童膳食分析、儿童饮食行为干预、维生素和微量元素定期检查、中医中药治疗辅助治疗、患病儿童的规范管理等综合性干预措施。周萌泥等研究认为［24］，采取合理的综合干预措施可有效降低营养不良患病率，是改善儿童营养状况的有效手段。中医中药可以促进胃肠道对营养物质的消化、吸收、利用，并能对患儿全身器官系统功能进行综合调理。

改善贫困地区儿童的居住环境：贫困地区儿童的住房、卫生条件等方面落后于城市，营养性疾病的发生率明显高于城市，政府应对贫困地区儿童开展“营养扶贫”行动，并将其纳入政府扶贫目标，制订相应政策措施，提供必要资金支持，改善他们的居住环境及卫生条件。另外应在全社会广泛宣教饮用自来水的意义所在，特别是在无条件使用自来水的广大农村，应该尽量提倡使用深井水和管道式供水等［25］。

综上所述，营养不良仍是威胁我国5岁以下儿童健康状况的严重问题，营养干预方案的制定和实施需要社会多方面力量的支持及多种方法途径的全面分析才能达到理想效果。加强国家营养政策和计划的制定，通过改善经济状况、规范管理儿童疾病等方面，对大范围、持续减少儿童营养不良起到环境支持和推动作用。

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