25例心包积液置管引流的体会

【摘要】 目的 为了探讨经皮穿刺置入导管引流心包积液的疗效与安全性。方法 25例心包积液的患者在超声引导下置管行心包闭式引流。结果 25例患者均置管成功。置管时间平均12 d(3～34)d,均无脏器,组织损伤或感染等。结论 经皮穿刺置入导管行心包引流是一种安全、有效的治疗方法。

【关键词】 心包积液;经皮穿刺;置管;心包引流

The experience of treatment for drainage with indwelling catheter in 25 patients with pericardial effusion

LIU Ke-quan,HU Wen-zhong,ZHONG Man-chao.

Red cross hospital,nan-hai region, fo-shan city, guang-dong,Foshan 528226,China

【Abstract】 Objective To investigate the effectiveness and safety of percutaneous pericardial drainage with indwelling catheter.Methods A kind of central vein catheter was percutaneously indwelled for pericardial drainage in 25 patients with moderate or severe amount of pericardial effusion under the guide of echocardiograph.Results The procedures of indwelling catheter drainage for pericardial effusion were successfully performed in 25 patients. And the catheter were remained for 3～34 days without tissue or organ injury nor secondary infection.Conclusion percutaneous indwelling pericardicentesis is a simle,effective and safe in management of patients with pericardial effusion.

【Key words】 Pericardial effusion;Percutaneous centesis;Indwelling catheter;Pericardial drainage

作者单位:528226广东省佛山市南海区红十字会医院

心包积液是临床上比较常见的腔膜腔积液,心包穿剌置管引流是明确诊断,减轻心包填塞,心包内药物治疗的主要手段,穿剌过程中可能出现致命性的并发症,导致冠状动脉,心肌的损伤,出现致命脉性的心律失常可死亡[1]。其危险性大于冠状动脉造影,采用心包置管引流,减少穿刺次数,提高了安全性。现将我院25例心包置管引流患者总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从2000年1月至2009年12月收治的临床上有心包填塞的症状与体征,经超声心动图检查确诊的心包积液患者25例,其中男17例,女8例,年龄48(42±7.5) 岁,肿瘤4例,结核性19例,系统性红斑狼疮1例,化脓性心包炎1例,甲状腺功能减退症1例,病程1周～1年。超声探测心包积液液性暗区2.0~3.0 cm 15例,>3.0 cm 10例。

1.2 方法 使用国产或进口单腔中心静脉导管,采用B超定位,一般选心尖部为穿刺点,为避免穿刺损伤心肌及心脏表面血管,我们采用负压心包穿刺的方法,局部消毒,铺无菌孔巾,麻醉,按术前超声检查所提示的进针点,方向,深度,用破皮针先桨皮肤打一个皮肤打一个皮洞至皮下,穿刺针连接注射注器抽成负压,并保持注射器内负压状态,然后按超声提示方向缓慢进针,“见液即停”,确认抽出心包积液后,沿钢丝导引孔置入导引钢丝,退出穿刺针,顺导引钢丝用血管扩张鞘扩张穿刺通路,沿导引钢丝置入中心静脉导管,拔退导引钢丝,体外中心静脉导管用缝线固定,加盖无菌敷料,接一次性封闭式负压引流袋,引流量与引流速度及引流的次数,应根据病情,患者体质,心包积液量多少,填塞症状及对引流的反应综合决定。

2 结果

25例患者均一次性穿刺成功,操作顺利, 症状均获明显改善,复查B超或X线胸片,证实心包积液基本吸收后拨管。导管保留时间3～34 d, 引流量350 ml～8760 ml,平均287 ml。首次引流为血性心包积液者11例,全程引流为血性心包积液者7例,4例结核性心包炎,心包腔内有大量絮状纤维素漂浮,并形成少量的纤维纵格,经导管每次向心包腔内注入尿激酶30万U,地塞米松10 mg反复灌洗1～3次后,纤维素消失;1例化脓性心包积液,经导管每次注入先锋霉素Ⅵ3 g,1次/d,连续3次,配合全身用药治疗后,病情迅速好转;1例包裹性心包积液,心包膜钙化厚9 mm(心包剥离术病理报告)一次穿刺置管成功;1 例结核性心包积液并左胸腔大量积液患者同时心包和胸腔置管引流,3 h内缓慢自动引流心包积液600 ml,胸腔积液900 ml,气促的症状明显减轻;1例癌性心包积液患者,置管后出现剧烈的胸痛,经导管向心包腔内注入利多卡因200 mg后,胸痛的症状缓解;部分癌性心包积液患者,根据病理分型选择化疗药物心包腔内注射,3例患者置管后,咳嗽时有轻微疼痛,不适感,无须特殊处理。本组病例均无合并症的发生。

3 讨论

心包穿刺是急性心包填塞的急救措施,又是心包积液病因诊断和心包内注射药物治疗的重要方法。但国内外公认心包穿刺的危险性大于冠状动脉造影,威胁生命的严重并发症高达11.4～20.%[2]。这些并发症包括心肌或冠状动脉损伤,严重心律失常,气胸,腹部器官损伤和死亡。目前常规心包穿刺仍采用传统的开放式穿刺方法[3],存在如下缺点:①一定要两人配合才能操作,不适合晚夜班,节假日一名医师值班时的紧急处理;②操作时要有心电监护才能进行,繁锁,复杂;③穿刺针有可能损伤冠状动脉及心肌组织;④给患者缓慢抽液时的时间长,常规作一个心包穿刺至少30 min以上,有时心包积液中含有大量的纤维蛋白,粘附在注射器筒内,抽吸时阻力很大,费时费力,降低了医师的工作效率;⑤操作时稍不注意,有可能将病原体溅到医护工作人员身上或周围,造成医源性污染;⑥用金属钢针反复穿刺抽液过程中,可出现严重的并发症:心包膜反应,锋锐的钢针划破心脏及冠状血管,心律失常,气胸,腹腔脏器损伤,甚至死亡[1,4,5]。改用经皮穿刺置入中心静脉导管,有如下优点:①操作简便,一个人可单独完成;②导管既柔软又有一定弹性,标有刻度,能按术前超声波提示的深度进针,避免盲目试穿,置入体内不会损伤血管及组织,降低了穿刺的危险性;③引流管带有流量调节阀,能控制引流速度;④全封闭式引流,杜绝液体外溅造成对医护人员及环境的污染;⑤负压吸引袋的吸引力,不需医师用注射器一筒一筒抽液操作。但在操作时应注意如下事项:1.在穿刺进针时,一定要带负压缓慢进针,“见液即停”;2.退出的导引钢丝,用生理盐水冲洗干净,用2%戍二醛液浸泡,当引流管阻塞或引流不畅时,再插入导引钢丝疏通引流管,在B超或在X线下重新调管引流管至最佳引流位置;3.大量心包引流时,引流速度应控制在300 ml/h;4. 引流管留置时间一般不超过2周,如病情需要,应定期更换套管。

行心包穿刺引流时,应对心包积液量进行定量分析.根据2-DE,对心包积液量进行初步定量[6]:按心包积液液性暗区分布情况及测量其内径来估计积液量的多少。少量心包积液:积液量在100 ml以下,液性暗区常局限于房室沟及较低部位,在左室长轴切面,心尖两腔切面左室后壁、下壁处心包腔,或剑突下切面右室后壁心包腔可见液性暗区。液性暗区内径2 cm。

根据病情,性别,选择好心包穿刺置管的部位,心包穿刺常用的穿剌点:①心尖部在左第5肋或第6肋间心浊音界内侧1～2 cm处;②剑突下在剑突与左肋弓缘夹角处;③右第4肋间心绝对浊音界内侧1 cm处;④胸骨左右缘第5、6肋间;⑤背部肩胛中线第7、8肋间。我们的经验是当大量心包积液时,根据患者性别选择不同的穿剌点,女性患者因左侧影响穿剌操作和引流管固定,多选择剑突下穿剌引流,进针较深,一般在4～6 cm以上才能抽到液体,优点是心包液不污染胸腔,不会引起气胸、血胸,缺点是易损伤心肌。男性患者多在心尖部第6肋间心浊音界内侧1.5 cm处进针,优点是操作方便,进针3 cm左右便可抽到液体,缺点是穿剌针易损伤冠状血管,心包积液可污染胸腔。当中量或少量心包积液时最好由2-DE选择液性暗区最大,距体表最浅,安全系数最大的部位为穿刺点,而且在床边固定、超声定位后,并在超声引导下穿刺,可增加操作的安全性[7]。

心包穿刺置管引流量,根据心包积液的多少,心包填塞的情况来定,一般首次不宜超过100 ml,如果心包大量积液,心包填塞症状明显,可适当增加心包引流量,但不宜超过500 ml。我们的经验是用注射器抽液时,首次在150 ml左右,用负压吸引器缓慢自动引流时,首次可达400 ml左右,以后引流量完全根据病情需要而定,对癌性心包积液有时1 d引流量可达1000 ml以上,否则、心包内的压力过高,心包积液可自行通过中心静脉皮肤穿刺孔渗出体外。当心包积液病因诊断不明,从心包积液引流量可初步判断积液的性质,结核性大都在3～5次能抽干净,癌性心包积液生长快,需频繁抽吸或引流。

心包积液置管引流,是一项有风险的诊疗技术,只要严格遵守操作规程,熟练操作技巧,就可成为一项安全有效的治疗措施。

参 考 文 献

[1] Wong B, Murphy J, Chang CJ, et al. The risk of pericardiocenteis.Am J Cardiol, 1979,44(6):1110.

[2] 黄建群,朱万琴.373例次心包穿剌的经验与体会.中华内科杂志,1988,27:177.

[3] 陈文彬,潘祥林.诊断学.人民卫生出版社,2008 570.

[4] Sobol SM, ThomasHMJr Evans RW.Myocardial laceration not demonstrated by continuous electrocardiographic monitoring occurring during pericardiocentesis. N Engl J Med,1975,292(23):1222.

[5] 赵锋,齐丽彤,王榭,等.持续心包引流合并症的探讨.中国介入心脏病学杂志,2002,10(1):38.

[6] 张青萍,邓又斌.超声诊断临床指南.科学出版社,2005:156-157.

[7] 于铭,韩增辉,周晓东,等.超声引导下心包积液穿刺及置管引流的临床研究.超声医学杂志,2007,9(1):25-26.