用aVR导联鉴别宽QRS波群心动过速的价值讨论

【摘要】 目的 讨论用单一aVR导联QRS波群形态变化对宽QRS波群心动过速的鉴别诊断价值。方法 100例宽QRS波群心动过速患者，用aVR4步流程鉴别诊断宽QRS波心动过速与临床诊断（病史+心电图演变+药物治疗观察）两种诊断方法对照比较。结果 按aVR流程诊断为室上性心动过速32例，占30.19%，临床诊断室上速34例，占32.08%。两组对比无统计学差异（P>0.05），两组间诊断符合率94.11%；按aVR流程诊断室性心动过速74例，占69.81%。临床诊断室速72例，占67.92%。两组对比无统计学差异（P>0.05）。两组间诊断符合率97.29%。结论 aVR流程是宽QRS波群心动过速鉴别诊断一项重要指标。

【关键词】 aVR流程；宽QRS波群；心动过速；鉴别诊断

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.110 文章编号：1004-7484（2012）-08-2504-02

我们在临床工作中常会遇到宽QRS波心动过速，宽QRS心动过速是指QRS波时限≥0.12ms，心室率>100次/min的心动过速，许多种发病机制、起源部位和治疗原则均不相同的心动过速是由于室性心动过速和室上性心动过速伴束支传导阻滞或者室内差异性传导、室上速伴旁道前传的治疗和预后是完全不同，如何能简单明了且快速地对心电图进行诊断分析在临床工作中一直都是难题。特别是在急诊处理这些病症的时候，对临床工作者是一个严峻的考验，若处理不当，则会引起严重的后果。根据我院近年急诊收治此类患者的临床资料、心电图检查及治疗方法进行综合分析，现对宽QRS心动过速的临床鉴别报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2000年01月-2011年07月期间在我院心内科病房住院患者，符合宽QRS波心动过速的诊断标准，QRS波群单形且经12导联常规心电图诊断的100份宽QRS波心动过速心电图。来自于100例我院患者，其中男性68例，女32例，年龄15-75（32+16）岁。100例心电图室速66例，室上速34例。室速患者中有器质性心脏病例数为11。其中陈旧性心肌梗死4例，扩张型心脏病4例，剩余为特发性室速。另外34例室上速心电图其中室速中左室室速46人，右室室速20例。室上速中房室结双径路4例，房室旁路28例。

1.2 实验方法 使用单盲法。两位工作人员分别对上述心电图采用avR法进行分析。双方独立作出诊断，将两人诊断结果进行Kappa一致性检验，结果为一致性差时K0.6。（注：位于avR导联的QRS波群起始后40ms振幅的绝对值之和为Vi，位于aVR导联QRS波群末端前40ms时QRS振幅绝对值之和为Vt。）

1.3 统计学处理 采用Kappa法进行一致性检验。k>0.6为一致性高，k>0.8为一致性最高。用s表示计量资料，用百分比表示记数资料。2组间使用t检验进行比较。采用SPSS10.0进行统计数据分析。

2 结 果

2.1 诊断一致性 C，D两位研究人员同时对心电图运用aVR导联法进行分析，双方独立作出诊断，将两人诊断结果进行Kappa一致性检验，aVR导联新法则的k=0.844（p

2.2 诊断情况 100份宽QRS波心动过速用aVR导联新法则进行诊断，诊断情况及正确性，详细结果见表1。

2.3 误诊情况 aVR导联新法则在每一步的误诊情况，第1步：2例室上速。第2步：1例室上速。第3步：1例室上速。第4步：1例室上速误诊为室速。2例室速误诊为室上速。共误诊室速2例，室上速5例，误诊率7%。

3 讨 论

研究发现，单独aVR导联在宽QRS波心动过速的鉴别诊断，预测恶性室性心率失常，定位预激综合症旁路等方面有很高的临床应用价值[1]。本研究结果鉴别诊断宽QRS波心动过速的敏感性为97.6%，特异性为67.7%，阳性预测值为94.3%，阴性预测值为84.0，诊断符合率为92.0%，与所查阅文献结果一致。单独使用aVR导联进行宽QRS波群心动过速鉴别诊断的主要优点为：诊断方法简单，仅需4步[2]。第1步：QRS波起始为R波的判定方法：avR导联QRS波群正常时常形成Qs或者Qr型。其中心室除极的主体向量指向左下方（心电轴0-+90°）。aVR导联不会出现起始R波在窦性心律或室上激动合并束支阻滞。根据此点可鉴别诊断室速和室上速。当初始除极向量指向右上方时则提示QRS起始为R波，当aVR导联QRS波除极向量指向右上方时，无人区电轴有50%的机会出现在额面电轴，QRS心动过速的诊断可根据此方面。第2步：时限>40ms且起始为r或者q波的QRS波群作为判断依据的理由：QRS波起始除极向量多数情况背向探查电极，起始r波为rS型只存在于下壁心肌梗死或者正常变异。室上速合并束支阻滞时，尽管QRS波时限增宽，但起始除极向量r或者q波时限>40ms时，说明心室除极缓慢。第3步：QS波群起始部有顿挫。QRS波始发部位有顿挫的心室除极特点则可说明在QRS波除极速率缓慢。当Vi（始发40msQRS激动速率《Vt（末端40msQRS激动速率）为阳性，Vi/Vt《1为室速，Vi/Vt>1为室上速。所以这种方法具有简洁，快速，准确等优点。不仅适用于临床应用，更适宜急诊病人的紧急诊疗措施。由于本次实验仅针对于辨认QRS波，在临床工作中肯定还需要借助其他的仪器设备进行鉴别诊断，但是应用aVR导联在鉴别宽QRS波群心动过速的作用是其他方法不可替代的，具有非常高的价值和意义。

参考文献

[1] 吴明，马虹.Brugada宽QRS诊断标准在预激综合征与束支传导阻滞患者的应用.中华心血管病杂志，1996，24：425-42.

[2] 崔炜，都军.aVR导联的临床应用价值[J].临床荟萃2004，19（17）：1012-1014.