AVR导联ST段抬高对窄QRS波心动过速的鉴别及旁道定位作用

【摘要】目的探讨AVR导联ST段抬高对窄QRS波心动过速的鉴别及旁道定位的作用价值。方法通过分析72例窄QRS波心动过速患者发作时体表12导联心电图aVR导联ST段抬高程度，并经心内电生理检查及射频消融术证实。结果在该72例窄QRS波心动过速患者中，房室折返性心动过速（AVRT）34例，房室结折返性心动过速（AVNRT）38例，aVR导联ST段抬高在AVRT中23例，发生率为67.65%，AVNRT中6例，发生率15.79%，两组比较，差异有显著性，P

【关键词】心动过速；房室折返性；房室结折返性；窄QRS波ST段抬高

在临床上，窄QRS波心动过速经常见到。有研究表明，心电图的一些现象如逆传的p波、伪r波、伪s波、QRS波电交替、ST段压低、T波改变等均可以鉴别其发生机制。因为AVRT及AVNRT的折返途径不同，心电图上P波与QRS波群的关系、QRS波群的固有类型（如AVNRT时下壁导联假性S波及V1导联呈不完全右束支传导阻滞图形）均有所不同，以上现象常作为临床上鉴别AVRT及AVNRT的方法[1]。但AVR导联一直是分析心电图时容易忽略的导联。我们通过本文探讨AVR导联ST段抬高对窄QRS波心动过速的鉴别及旁道定位的作用价值。

1资料与方法

1.1一般资料选择我院心内科2007年1月以来行心内电生理检查及射频消融术证实的阵发性室上性心动过速患者72例。入选标准：①心动过速发作时QRS波时限0.05）。

1.2方法及分析参数12导联心电图记录，纸速为25mm/s，电压为10mm/mV，滤波频率为100Hz。分析参数包括：①心动过速发作时心率；②AVR导联ST段在J点抬高≥0.1mV（水平型或上斜型）或≥0.15mV（下斜型）并持续80ms；下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、AVF）或胸导联（V1-V6）ST段在J点压低≥0.2mV并持续80ms。

1.3统计学处理应用SPSS13.0统计软件对数据进行处理，组间比较采用t检验，样本率的比较应用X2检验，P

2结果

2.1心动过速发作时平均心率AVRT组的平均心率（176.2±21.8）次/分，AVNRT组的平均心率（163.2±27.6）次/分，两组比较，差异有显著性，有统计学意义，P

2.2AVR导联ST段抬高的例数在34例AVRT中，aVR导联ST段抬高23例，发生率为67.65%；在38例AVNRT中，aVR导联ST段抬高6例，发生率为15.79%。两组比较，差异有显著性，有统计学意义，P

2.3AVRT及AVNRT时各导联ST段改变的比较见表1。

2.4AVRT组中旁道的分布在34例AVRT的患者中，左侧旁道24例，占70.59%，右侧旁道6例，占17.65%，其他旁道4例，占11.76%。左侧旁道的百分率与右侧旁道及其他旁道比较，差异有显著性，有统计学意义，P

3讨论

在临床上，心电图的一些现象如逆传的p波、逆传的p波与QRS波群的位置关系、伪r波、伪s波、QRS波电交替、ST段压低、T波改变等均可以帮助鉴别AVRT及AVNRT，但是，这些现象的特异性及敏感性均不高，如心动过速发作时，逆传的p波不容易辨认；伪r波或伪s波不能完全排除由于频率相关的右室传导延迟所致；QRS波电交替与频率相关等[2-3]。这一系列的因素对严格鉴别AVRT及AVNRT均受到限制。在大多数情况下，在分析心电图时，AVR导联除了协助诊断右心室肥厚外，在其他疾病的诊断过程中常常被忽略。有文献报道，利用AVR导联ST段抬高可以定位心肌梗死及估测心肌梗死面积[4]。除此之外，国外有文献报道[5]，AVR导联的ST段抬高还具有诊断冠心病及进一步定位血管病变部位的价值。窄QRS波心动过速时，ST段改变是一种常见的心电现象，对窄QRS波心动过速产生的ST段改变最初认为是由于心动过速时产生的心肌缺血所引起。近年来，Ho[6]等提出AVR导联ST段抬高可以用来鉴别窄QRS波心动过速。认为阵发性室上性心动过速发作时，ST段改变可能是由于逆传的p波重叠于ST段上所致[7]。在慢-快型AVNRT中，激动首先经过快房室结通路逆向传导，心房的激动点最先是右侧房间隔下部，然后是近端的冠状静脉窦，再然后是远端的冠状静脉窦，最后是高位右房。在快-慢型AVNRT中，激动首先经过慢房室结通路逆向传导，远端的冠状静脉窦激动在先，右侧房间隔下部激动在后。在慢-慢型AVNRT中，心房的激动点最先是右侧后间隔区，与慢-快型AVNRT的最先激动点相距约2cm。虽然三种AVNRT的最先激动点不同，但逆传的p波向量均垂直于AVR，所以大多数AVNRT患者的心电图无aVR导联ST段抬高[6]。但在AVRT中，逆传的激动由旁道附着点低速的纵向和横向肌纤维激动心房[8]。在AVRT的左侧旁道中，其激动顺序为首先是左房侧壁最先激动，经房间隔向右房传导，激动方向为向上、向右，在额面电轴六轴系统中指向西北，即逆时针方向从-100°至180°[9]，在AVR导联上，投影多为正向p波。在右侧旁道中，其激动顺序为首先是右房侧壁最先激动，然后经右房下部到房间隔，最后到左房，激动方向为向上、向左，在额面电轴六轴系统中指向东北，即顺时针方向从-90°至-70°，p波在AVR导联上投影小。另外由于AVRT的心房激动时间长于AVNRT的心房激动时间，且AVRT患者的VA间期长而AVNRT患者的VA间期短，所以AVRT中逆传的p波重叠于ST段上，引起发生ST段的变化而AVNRT逆传的p波重叠于QRS波所以无ST段变化。

通过本组观察，aVR导联ST段抬高是鉴别窄QRS波心动过速类型中AVRT及AVNRT的独立因素，即窄QRS波心动过速时，如果aVR导联ST段抬高，则更倾向于诊断AVRT，且左侧旁道的可能性大。

参考文献

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