脾脏损伤患者临床60例治疗体会

【中图分类号】R657.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2013）12-0029-02

【摘要】目的：探讨脾脏损伤患者临床治疗方法及临床疗效。方法：对2009年6月～2011年12月收治的脾脏损伤患者60例临床资料进行分析。结果：60例脾脏损伤患者，保守治疗35例，25例行全脾切除术治疗。住院时间15～35天，所有患者均痊愈出院，成功率较高，未出现各类感染。结论：脾破裂一经确诊，且出血明显者，应首选手术治疗。因脾组织脆弱，破裂后不易止血，通常采用脾切除术。为防止脾切除术后免疫功能低下，有人主张采取部分脾切除或脾修补术。

【关键词】脾脏损伤；保脾治疗；手术治疗

脾损伤为常见的急腹症，多见于青壮年男性。脾破裂主要表现为腹痛和腹腔失血，病情急重，未经任何治疗死亡率达75%。破裂脾脏的形态因外伤类型及受力大小而有所不同。脾损伤愈合后可不留任何痕迹，也可能纤维化或形成瘢痕组织。及时诊断，完善的检查、密切监控和早期手术探查，果断采取治疗措施[1]。选取我院2009年6月～2011年12月收治的脾脏损伤患者60例临床治疗方法效果满意现报告分析如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组60例，男44例，女16例。年龄8～67岁，平均36岁。均为腹部闭合损伤，车祸撞击伤40 例、高空坠落伤15例、斗殴伤4 例、无明确外伤史1 例。就诊时间为15min～12d不等。Ⅰ级20例，Ⅱ级17例，Ⅲ级21例，Ⅳ级2例。

1.2 辅助检查 B超显示脾外形缺损，左上腹积血或脾包膜下积血。脾前出现液性暗区，大小常与损伤程度、出血多少有关；脾包膜断裂，脾实质出现不规则的裂隙暗带；大多数脾破裂病人在探查脾区时常有探头下压痛，有双道轮廓征就能确诊脾包膜下出血。CT或腹腔动脉造影检查能进一步确诊。脾包膜下血肿表现为局限性包膜下新月形积血，伴相应实质受压变平或呈锯齿状。腹部X线平片可表现为脾影显示不清，胃泡内移，胃大弯呈锯齿状，左腰大肌不显影，左上腹部大块软组织影。腹腔诊断性穿刺及灌洗抽出不凝固血液有助诊断。

1.3 方法 I度损伤干腹纱压迫数分钟即可。Ⅱ～Ⅲ度损伤采用压迫、填塞、电凝和缝合止血；脾窦的深部出血可用止血药物填塞后，将脾实质和脾包膜间断缝合；大的包膜下血肿须切开血肿表面的脾包膜，然后清除血块后结扎出血血管，并用止血药物填塞后，将脾实质和脾包膜间断缝合；较深的撕裂伤应行部分脾切除术。Ⅳ度损伤应行部分脾切除术：彻底切除坏死的脾组织，切缘行贯穿水平褥式缝合，必要时用带蒂大网膜覆盖。

2 结果

60例脾脏损伤患者，保守治疗35例，25例行全脾切除术治疗。住院时间15～35天，所有患者均痊愈出院，成功率较高，未出现各类感染。

3 讨论

手术治疗适用于各种脾被膜或脾实质裂伤，在游离脾周围韧带、控制脾蒂后迅速将破裂脾脏提出至切口外便于处理。一旦决定保守治疗，患者收入ICU后绝对卧床，严禁搬动或翻动；留置胃管防止胃潴留；每6h查体1次、查1次血红蛋白和血细胞比容。如患者血压稳定，第二天检查间隔可延长为12h 1次。在血压稳定的状况下，一般绝对卧床3d。脾破裂外科治疗的预后往往取决于基础性疾病、病情的严重程度、正确的治疗和手术成功与否，恢复期根据病情可以从事轻微的体力活动。有心、肺、肝等脏器的基础性疾病时均应毫不犹豫地行脾切除术。如不存在脾修补术的禁忌证，具体的手术方式则取决于脾的损伤程度。约50%行剖腹术的脾损伤患者，可以行脾缝合术。

化学黏合方法适用于脾脏表面较浅裂伤、出血非喷射状者，脾表面挫伤渗血或脾修补术后针眼出血。化学性止血剂种类繁多。在涂胶时要注意创面干燥，涂后用手合拢挤压伤口，使之创面停止出血以利粘合[3]。有时为了提高成功率，可暂时阻断脾动脉或相应的主要分支，待黏合成功后去除阻断。物理性止血法如电凝器、微波、激光、氩气电凝等控制脾损伤创面出血的方法。仅用于表浅伤或以渗血为主的浅裂伤。脾缝合修补术是一方法简单、止血可靠的保脾手术，因其手术简单止血可靠，故也有人认为是保脾的首选术式，一般在Ⅱ级或部分Ⅲ级裂伤中优先使用。手术中关键是不要留残腔及不要用缝线切割脾组织，有人用大网膜或止血纤维做垫片，可预防缝线结扎时切割脾组织。脾部分切除术适用于局部碎裂、无法修补或修补失败的病例，对Ⅲ级尤为合适。脾部分切除术可分为规则性和不规则性两种，前者是按脾的叶段切除，后者是按损伤范围大小，切除严重受损或坏死的脾组织。有充分的血供，最好保留有主干动脉[3]。部分脾切除的断面止血是手术成功的关键之一，有人在常规褥式缝合的同时，予大网膜覆盖，配合化学或物理止血方法，效果可靠。脾动脉结扎可使脾脏供血骤然减少，血管内压力降低，达到止血目的；但由于脾脏有丰富的侧支循环，所以又不会导致脾脏缺血。该术式适用于脾门附近裂伤无法修补或修补后仍有活动性出血，包膜下广泛挫伤无法修补者，或包膜下广泛张力大的血肿者，以及脾创面已被血凝块堵塞、大网膜包裹粘连，勿需分离止血，仅为防止再出血者。全脾切除加自体脾移植术是对那些无法进行原位保脾的一种补救方法，有的收到了预期效果。急诊手术尽量采用简便快捷的手术切口，暴露充分，开始时迅速寻找出血灶，切脾时先控制脾蒂，从容离断脾周韧带，移脾至切口位置切脾，余下脾蒂交锁缝扎。术后是否腹腔引流还有不同意见，自皮肤瘘口逆行感染可致膈下脓肿，故有学者指出，只有腹腔污染或怀疑术后腹腔出血才行腹腔引流。术后严重或致死性并发症多见肺炎、胸膜炎、膈下脓肿、DIC、ARDS、休克、腹腔感染、血栓形成、肺栓塞、化脓性肾盂肾炎等。除膈下脓肿外，脾切除的并发症比脾修补术多见。

参考文献

[1]侯昌映.外伤性脾破裂138例报告.中国普外基础与临床杂志，2000，1（7）：39.

[2]解菊霞.外伤性脾破裂33例治疗体会.中华现代临床医学杂志，2003，1（3）：125.

[3]姜洪池.当前脾脏外科诊疗的进展和前景.中华肝胆外科杂志，2006，12（4）：219-222