硬膜外阻滞复合全身静脉麻醉应用于15例达芬奇手术机器人食管癌根治术的麻醉体会

【摘 要】目的：总结硬膜外阻滞复合全身静脉麻醉应用于达芬奇手术机器人食管癌根治术的临床经验。方法：择期达芬奇手术机器人辅助下行食管癌根治术患者15例，采用硬膜外阻滞麻醉复合瑞芬太尼+丙泊酚全身静脉麻醉。所有患者均在硬膜外穿刺后行全身麻醉诱导并插入双腔支气管导管，在胸腔内操作期间实施单肺通气。术中行动脉血气分析并监测呼吸功能及血流动力学指标。结果：15例患者均顺利完成芬奇手术机器人手术，无中转开胸。麻醉诱导后动脉血氧分压（PaO2）（202.4±55.3）mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）（37.8±4.1）mmHg；单肺通气30min后PaO2（113.2±33.3）mmHg，PaCO2（44.4±3.1）mmHg。麻醉时间（245.4±40.7）min，手术时间（228.3±41.1）min，二氧化碳气胸时间（210.3±33.1）min。在二氧化碳充气后所有患者血压均出现下降（28.1±7.7）mmHg，均通过快速输注胶体液及血管活性药物予以纠正。术毕接硬膜外镇痛泵，换单腔气管导管转入PACU。结论：硬膜外阻滞复合全身静脉麻醉是快通道麻醉的重要方法之一，既能维持足够的麻醉深度，保证血流动力学稳定，减少手术应激反应，缓解术中术后疼痛，又能加速术后意识及肌张力等的快速恢复，施行早期拔管，是快速康复外科的重要组成部分，也是应用于达芬奇机器人手术一种安全可靠的麻醉方式。

【关键词】复合；快通道麻醉；快速康复外科；达芬奇机器人手术

【中图分类号】R735.1 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0049-02

达芬奇机器人手术创伤小、疼痛轻、出血少、恢复快、住院时间短、伤口外观美容的优点，开创了微创外科的新时代[1]。在达芬奇手术机器人食管癌根治术手术过程中，随着手术操作和手术配合的熟练，整个手术时间和各手术阶段时间逐渐缩短，机械手臂在胸腔内操作时，需要单肺通气，并持续吹入CO2，其作用为排除空气，增加操作安全性。手术者要在狭小的空间内完成各种手术操作，对呼吸和循环稳定性要求高，需要麻醉医生与术者积极交流以应对单肺通气引发的缺氧、血压下降、动脉血二氧化碳分压增高和手术操作对呼吸循环的影响[2]。硬膜外阻滞复合全身静脉麻醉是快通道麻醉的重要方法之一, 快通道麻醉是快速康复外科的重要组成部分，在麻醉过程中既要维持足够的麻醉深度，保证血流动力学稳定，又要术后意识、肌张力等的快速恢复，施行早期拔管，目前主要方法是硬膜外麻醉阻滞复合瑞芬太尼+丙泊酚全身静脉麻醉。我院将快通道麻醉应用于15例达芬奇手术机器人食管癌根治术患者，现就将手术的麻醉方法总结如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料

择期达芬奇手术机器人食管癌根治术患者15例，男9例，女6例，年龄46～75岁。所有病例均行电子胃镜检查提示食管癌，并行胸部X线、CT等影像学检查提示肿瘤无明显外侵。既往无重大器质性疾病史及手术史，血生化及血常规未见异常。

1.2 麻醉方法

所有患者入室后常规开放静脉，接心电监护，右侧桡动脉有创测压。持续监测心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PCO2)、有创动脉压(IBP)、中心静脉压(CVP)、体温和尿量，间断行动脉血气分析。采用硬膜外麻醉阻滞复合瑞芬太尼+丙泊酚全身静脉麻醉。麻醉前用药为长托宁1mg、昂丹司琼8mg静脉注入。患者均取右侧卧位硬膜外T8-9穿刺置管，注入2％利多卡因0.1g；全麻诱导：咪唑安定0.1 mg/kg，芬太尼(2～4)ug/kg，丙泊酚(1～1.5) mg/kg，确定无通气困难后给予罗库溴铵0.6 mg/kg，去氮给氧待肌松完善后，经口明视行左侧双腔支气管插管，纤维支气管镜确定支气管导管位置。麻醉维持：瑞芬太尼0.01～0.02mg/（kg?h)、丙泊酚2～3mg/（kg?h)、顺式阿曲库铵0.03 mg/（kg?h)采用持续微泵输注，间隔45 min硬膜外注入2％利多卡因0.1g.瑞芬太尼和丙泊酚泵入的速度需随时根据术中患者麻醉情况进行调整。手术开始后行术侧单肺通气，单肺通气控制呼吸用100%氧气，潮气量6～7ml/kg,呼吸频率15～18次/min，根据术中动脉血气调节呼吸参数，维持PCO2在35～45mmHg.

2 结果

麻醉诱导后动脉血氧分压（PaO2）（202.4±55.3）mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）（37.8±4.1）mmHg；单肺通气30min后PaO2（113.2±33.3）mmHg，PaCO2（44.4±3.1）mmHg；15例中有9例患者出现SpO2下降，但均大于90%，经调整呼吸参数处理后均好转。麻醉时间（245.4±40.7）min，手术时间（228.3±41.1）min，二氧化碳气胸时间（210.3±33.1）min，均在可接受范围。在二氧化碳充气后所有患者血压均出现下降（28.1±7.7）mmHg，均通过快速输注胶体液及血管活性药物予以纠正。术毕接硬膜外镇痛泵(300mg罗哌卡因+芬太尼0.2mg)，换单腔气管导管转入PACU。术后13例患者在15～20min内苏醒拔管，2例在20～35min内苏醒拔管，拔管期所有患者血压及心率波动不明显，血流动力学较稳定。次日均转回普通病房，按期出院。

3 讨论

食管癌是一种常见的恶性肿瘤，常规的开胸食管癌切除仍会带来气管损伤、主动脉损伤、神经损伤等并发症[3]。达芬奇S系统于2000年通过美国FDA认证，是目前应用于临床的最先进机器人手术系统。在食管癌根治术方面，运用达芬奇手术机器人游离食管时，更容易辨别胸导管、喉返神经、气管膜部等结构，不易误伤，减少术后声带麻痹、气管损伤等并发症。同时，运用达芬奇手术机器人于食管癌根治术也给麻醉管理带来了挑战。范虹等研究认为达芬奇手术机器人食管癌根治术长时间的CO2气胸及单肺通气对血流动力学及内环境有明显影响[4]。手术者要在狭小的空间内完成各种手术操作，对呼吸和循环稳定性要求高，需要麻醉医生与术者积极交流以应对单肺通气引发的缺氧、血压下降，动脉血二氧化碳分压增高和手术操作对呼吸循环的影响。快通道麻醉是快速康复外科的重要组成部分，快通道麻醉过程中既要维持足够的麻醉深度，保证血流动力学稳定，又要术后意识、肌张力等的快速恢复，施行早期拔管。所以说快通道麻醉应用于达芬奇机器人手术符合快速康复外科的理念—应用各种已证实有效的方法以较少手术应激及并发症，通过多模式控制围手术期的病理生理变化，加速患者术后的康复。

快通道麻醉过程中既要维持足够的麻醉深度，保证血流动力学稳定，又要术后意识、肌张力等的快速恢复，施行早期拔管以及联合硬膜外的麻醉，一方面可以减少全身物的用量，另一方面也能更好的进行术后镇痛。目前我院主要采用硬膜外麻醉阻滞复合瑞芬太尼+丙泊酚全身静脉麻醉。其中硬膜外阻滞明显减少全身物用药量，减少气管插管的刺激，降低对循环和呼吸系统的抑制，并能阻断肾上腺交感神经向心传导，也是作为术中及术后镇痛的重要通道，是多模式镇痛方式的组成之一。而盐酸瑞芬太尼是一种新型的芬太尼类μ型阿片受体激动剂，具有独特的药代动力学特性，主要经过血液和组织中非特异性酯酶水解代谢，其半衰期短，在抑制气管插管和外科手术刺激方面比芬太尼更为有效因而血流动力学更加平稳，具有镇痛作用强，作用时间短，可控性好的特点，是快通道麻醉维持的首选用药。快通道麻醉实际贯穿于整个围手术期，有研究发现瑞芬太尼与丙泊酚合用时能明显抑制咽喉反射，减少肌松药的用量，是快通道麻醉的理想选择药物。

随着外科微创技术的迅猛发展，达芬奇机器人手术由于庞大机器设备所占空间较大以及自身外科技术的要求均给麻醉管理增加难度与复杂性，单一的麻醉方法很难满足临床的需要，而硬膜外麻醉阻滞复合全身静脉麻醉在达芬奇机器人手术中的应用克服了单一麻醉的不足，从而提高麻醉质量，不仅在围术期维持循环稳定，减轻应激反应，充分镇痛，使病人术中平稳、苏醒快、拔管早，安全效果更好更快捷，值得临床推广应用。

参考文献：

[1] Talamini M, Campbell K, Stanfield C.Robotic gastrointestinal surgery: early experience and system description. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2002,12 (4):225-232.

[2] 王维, 隋波, 冯泽国, 等.达芬奇机器人胸科手术的麻醉经验总结[J]. 医学临床研究, 2011,28 (10):1896-1898.

[3] Parekh K, Iannettoni MD. Complications of esophageal resection and reconstruction. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 2007,19 (1):79-88.

[4] 范虹, 蒋伟, 袁云锋, 等.达芬奇机器人辅助食管癌根治术2例报告[J]. 复旦学报（医学版）, 2010,37 (4):502-503.