神经系统辅助检查临床教学体会

【关键词】神经系统；辅助检查；临床教学

神经系统疾病复杂多变、疑难病例多，其诊治讲究根据病史、查体及辅助检查进行定位、定性诊断，辅检在此过程中起到验证定位、定性诊断，提供额外诊断线索和评估病情的重要作用，笔者就近年来临床教学中有关神经系统辅检选择的点滴体会总结如下。

1了解病情，合理选择

要想合理选择辅检项目，首要前提就是充分了解病情，根据病史、查体提供的信息进行定位定性诊断，据此方能有针对性合理地选择辅检项目，避免辅检的盲目性和造成医学经济学不必要的浪费、增加病者的经济负担。譬如有两位糖尿病患者因肢体麻木门诊就诊，两人的起病方式和麻木分布范围明显不同，草草均开同样的头颅磁共振或神经电生理检查，恐怕会造成其中一位患者再次就诊并经另外一种辅检方能明确，一方面上述两种检查往往需要预约，缺乏针对性的检查，耽误病家时间，也增加其经济负担和辅检工作人员无谓的劳动。也许有人建议可否两个检查同时进行，显然这是一种不可取的盲目做法。另外，在不影响结果判定的前提下，应本着先无创后有创检查的原则进行选择。如怀疑脑动脉瘤的病人，如果头颅CT未见蛛网膜下腔出血，无疑首选无创的MRA或CTA检查；但如CT已见蛛网膜下腔出血，高度怀疑脑动脉瘤时，可能需要权衡无创与有创检查的利弊，如计划介入治疗动脉瘤，很可能直接DSA造影，必要时术中给予动脉瘤栓塞治疗可能是较好选择。

2了解辅检意义，规范合理选择

2.1脑脊液检查若要合理、规范选择辅检项目，就应充分了解各项检查的意义如何。譬如发热、头痛，伴脑膜刺激征、病理征阳性的患者，最重要的辅检是腰穿进行脑脊液病原微生物送检；而对于脱髓鞘脑病的患者，最重要的辅检是进行脑脊液免疫学指标检测。辅检要有针对性，但要保证选择的规范性，例如上面提到的颅内感染送脑脊液查病原微生物，如考虑病毒感染则应重点关注病毒抗体和DNA检测；如考虑真菌感染，除常规进行墨汁染色和真菌培养外，需增加乳胶凝集试验；如考虑结核杆菌感染则除进行抗酸染色和分枝杆菌培养外，应重点增加腺苷脱氨酶检测，等等。但在尚未明确颅内感染病原体之前，应规范进行脑脊液病毒、真菌、细菌、结核的全面筛查，以免漏检造成误诊、漏诊。

2.2神经影像学检查头颅CT和MRI检查是神经科医师临床常开的辅助检查，两种检查各有优势，虽后者检查的成本高于前者，并不意味着MRI检查一定优于CT。CT检查具有成本低、时间短，因此很多医院都将其作为神经科急诊的重要检查之一，对于急性脑出血的诊断效率CT优于常规MRI检查，不利之处是其辐射量较大反复进行该项检查可能对患者身体造成潜在的危害，对于后颅凹病变和微小病变其分辨率显然不如MRI。急性脑卒中患者急诊就诊时，原则上应行急诊头颅CT检查明确有无出血，排除出血可按缺血性脑卒中处理，并进一步预约头颅MRI检查明确责任病灶；如为高血压性出血则按相应原则进行救治，必要时可按病程复查头颅CT。随着医疗水平的提高，很多大型三甲医院都拥有3.0T的磁共振检查机，根据不同病变部位、性质可选择不同的MRI检查序列和层面，譬如急性脑梗死病人，必然需要选择水弥散加权成像（DWI）和灌注加权成像（PWI），以区分新鲜和陈旧病灶，是否存在缺血半暗带，有助于判定是否处于静脉溶栓治疗时间窗，以及定位和病因诊断、病情评估；脱髓鞘病变应选择液体衰减反转恢复序列（FLAIR），有利于显示脑和脊髓的白质病变，并进行增强MRI检查以明确病灶是否处于活动期；三叉神经痛或面肌痉挛应选择时间飞越法（TOF）明确有无动脉硬化压迫刺激三叉神经根；颅内占位和感染应常规进行增强MRI扫描；原发性癫痫首次就诊应进行海马MRI增强检查。

2.3脑血管病辅检脑血管评估已经成为当今脑血管病筛查和二级预防的重要内容，可供选择的项目也较多，主要包括颈部血管彩超，经颅多普勒超声（TCD），CT灌注成像（CTA+CTP），磁共振血管成像（MRA），数字减影血管造影（DSA）。针对脑血管病筛查和一级预防应遵循无创、较好反映脑血流动力学、成本低廉原则选择颈部血管超声和TCD较CTA、MRA更合理；可能有颅内动脉狭窄，评估是否存在低灌注和进一步血管内治疗时，应选择CT灌注进行评估，而不是看到血管狭窄就盲目行血管内支架治疗。虽有脑动脉硬化狭窄，但如在慢性狭窄形成过程中通过侧枝循环已经建立良好代偿，血管内支架治疗可能并不是最佳选择。可能存在卵圆孔未闭的患者进行经食道心脏彩超有助于发现隐源性缺血性卒中的病因，24h超声心动图检测有无阵发性房颤对于脑栓塞的诊断和抗凝治疗具有重要意义。血检验中同型半胱氨酸、低密度脂蛋白胆固醇、糖化血红蛋白等相关指标对指导脑血管病的一、二级预防治疗也具有重要意义。有些病人的空腹血糖在虽正常，但餐后2小时血糖偏高，因此脑血管病危险因素筛查时应常规进行餐后2h血糖或糖化血红蛋白，甚至糖耐量试验进行血糖评估。

另外，除了传统的神经系统相关检查外，一些系统性检查项目，有时对诊断也起到决定性作用，如抗磷脂抗体对于抗磷脂综合征、抗谷氨酸脱羧酶抗体对于僵人综合征、铜蓝蛋白和尿铜对于肝豆状核变性、抗甲状腺抗体对于桥本脑病、抗乙酰胆碱受体抗体和抗胸腺瘤抗体对于重症肌无力的诊断等等，掌握这些重要辅检对相关疾病的诊断价值至关重要，但不应忘记临床医师的诊断始终应围绕病史、查体基础上的定位、定性诊断，再结合辅助检查结果方可最终诊断。