胆囊癌手术治疗36例临床分析

【摘要】 目的 探讨胆囊癌的治疗经验及体会,以提高胆囊癌的手术治疗效果。方法 对我院 2001年10月至2009年12月近8年来行手术治疗胆囊癌共36例的临床资料作一回顾性分析。结果 ①单纯胆囊切除术,皆为I期6例;②胆囊癌根治性手术共13例;③胆囊癌姑息性手术共8例,其中Ⅱ期4例,IlI期3例,Ⅳ期1例;④对症手术(胆道内、外引流术包括支架放置,各种胃肠吻合术)共5例;⑤剖腹探查及活检共4例,其中IlI期2例,Ⅳ期2例。结论 对I-Ⅱ期患者行单纯胆囊切除即可达到治疗目的,而对Ⅲ、Ⅳ期患者则应行胆囊癌根治术。对晚期患者可行姑息性切除,并可根据病情行脏器联合切除。

【关键词】 胆囊癌;病理分期;手术;治疗体会;病理分期

胆囊癌预后差,早期诊断和合适的手术方式是治疗的关键。近年来,我院自2001年10月至2009年12月近8年来行手术治疗胆囊癌共36例,现将其手术治疗体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院自2001年10月至2009年12月近8年来行手术治疗胆囊癌共36例,其中男16例,女20例,男女之比约为4:5;45岁以上的27例,占75%,年龄35~78岁,平均年龄61岁。病程15 d~12年。本组68%的患者有胆囊结石病史。约70%发病初期误以为胆囊炎发作而治疗。常见症状包括腹痛、腹部包块、发热、黄疸或瘙痒等,侵犯至胃窦者可有不同程度的进食后恶心、呕吐:病程中纳差、乏力和体重下降等症状亦较为常见。

1.2 病理分期 按照国际抗癌联盟(UICC 2002)TNM 分期及组织病理学标准,I期6例(I a期2例,I b期4例),Ⅱ期8例(Ⅱa期7例,Ⅱb期1例),IlI期9例,Ⅳ期7例。肿瘤细胞病理分型为腺癌10 例,状腺癌7例,管状腺癌2例,黏液腺癌8例,未分化癌1例,腺鳞癌1例,鳞癌1例。肿瘤细胞病理学分级:高分化9例,中分化9例,低分化11例,未分化1例。

典型病例1 男,57岁。因右上腹疼痛1月多入院。无明显黄疽症状,有胆石症病史,B超、CT均提示胆囊占位性病变。行胆囊切除、胆囊床肝组织楔形切除、肝十二指脑韧带 骨骼化 清扫,术后病理报告胆囊中～低分化腺癌累及浆膜,肝十二指肠韧带淋巴结4/5阳性、Nevin分期IV期,术后随访半年B超检查局部无复发。

1.3 手术方法及结果

①单纯胆囊切除术,皆为I期5例;②胆囊癌根治性手术共11例。具体手术方式包括胆囊癌标准根治术,II期3例,Ⅲ期1例;胆囊癌扩大根治术(Ⅱ期3例,IlI期3例,Ⅳ期1例):肝切除(肝段规则性切除、半肝或肝三叶切除)、肝外胆管切除、胰十二指肠切除pancreaticoduodenectomy,PD)、门静脉切除及重建、扩大区域淋巴结清扫(extended regionallymph node dissection,ERLND)和其他受侵犯的脏器切除等。其中肝切除区域主要根据肿瘤侵及范围,扩大区域淋巴结清扫范围包括胰十二指肠后上淋巴结、肝总动脉旁淋巴结及门静脉后淋巴结、腹主动脉旁淋巴结;③胆囊癌姑息性手术共7例,其中Ⅱ期3例,IlI期3例,Ⅳ期1例。胆囊切除加肝动、静脉插管置化疗泵;④对症手术(胆道内、外引流术包括支架放置,各种胃肠吻合术)共4例,其中Ⅱ期2例,IlI期2例,Ⅳ期2例; ⑤剖腹探查及活检共3例,其中IlI期1例,Ⅳ期2例。

2 讨论

胆囊癌是消化道恶性肿瘤中预后较差的肿瘤之一,除无特异症状、无特异性检查手段而难以早期诊断外,与胆囊的解剖结构及肿瘤的生物学行为密切相关。胆囊癌早期易发生淋巴结及血行转移,癌细胞有腹腔种植倾向。手术切除是唯一可能治愈胆囊癌的方法。对于如何提高胆囊癌的手术治疗效果,我们有以下体会。

胆囊癌的手术治疗效果主要取决于分期,也与手术方式和手术的彻底性有关。多数学者认为按Nevin分期标准,单纯胆囊切除术适用于I期胆囊癌疗效满意,本组2例I期病例均已存活5年以上。根治性胆囊切除术适用于II一Ⅳ期胆囊癌,对中晚期胆囊癌可行扩大根治术或根治性胆囊切除术。本组晚期病例进行胆囊切除均在1年内死亡,说明根治性手术明显优于单纯胆囊切除术,可见早期诊断并予以手术,特别是根治性手术是提高胆囊癌疗效的关键。

目前,胆囊癌治疗方法首选手术,我们认为不同TNM分期患者手术方式亦不同。I期胆囊癌患者,肿瘤组织仅限于胆囊壁固有层或肌层,未侵及浆膜层,少有区域淋巴结转移,行单纯胆囊切除术可获得较高5年生存率,且术后患者并发症少。本研究结果显示,I期行胆囊切除术5例患者,均无复发;Ⅱ～Ⅲ期患者癌组织已侵犯邻近脏器且有区域淋巴结转移。有报道[3-4]PCG患者在切除胆囊基础上,采取更积极的治疗态度,联合其他脏器切除,术后5年生存率可达33%左右。

另外,我们的体会是行胆囊癌扩大根治术时应注意血管周围淋巴结经仔细游离多可摘除,胆管旁淋巴结难以游离时可连同胆管一并切除。要先切开肝门板以更好地显露左右肝管,再沿门静脉及其左右分支的前方进行分离,如此既可减少损伤血管,又可较易游离左右胆管至足够长度。行胆囊癌扩大根治术对脏器的切除虽无太大困难,但对行胰十二指肠切除术应严格掌握指征。我们认为胆囊癌直接侵犯胰头并不多见,若仅侵犯十二指肠,可行十二指肠局部切除;若胰头周围淋巴结肿大,可行淋巴结切除,对胰腺表面的破损予以缝合修补。根治性切除对改善胆囊癌的预后有积极意义,但肿瘤的根治性切除,特别是扩大根治并发症多,实施手术有一定的风险。

对I-Ⅱ期患者行单纯胆囊切除即可达到治疗目的,而对Ⅲ、Ⅳ期患者则应行胆囊癌根治术,即胆囊切除加肝楔形切除和区域淋巴结清扫,术后疗效较好。对晚期患者可行姑息性切除,并可根据病情行脏器联合切除,如有梗阻性黄疸,则应行胆道引流术,力争延长患者生命。术后可并用放疗、化疗、免疫及中草药等治疗能减轻患者痛苦,可望进一步提高生存率。

参 考 文 献

[1] 黄志强.黄志强胆道外科.山东科学技术出版社,2005:780.

[2] LEVY A D,MURAKATA L A,ROHRMANN C A.Gallbladder carcinoma:radiologic pathologic correlation.Radiographics,2001,21(2):295-314.

[3] 刘颖斌,刘付宝,彭淑.胆囊癌扩大根治术范围、术式选择及评价.实用肿瘤杂志,2005,20(1):14-16.

[4] 张毓青,李强.49例胆囊癌的外科治疗.中国肿瘤临床与康复,2003,10(6):329-330.