注意缺陷多动障碍共患焦虑障碍研究概况

【文献标识码】 A

【中图分类号】 R 749.72

【文章编号】 1000-9817(2010)11-1290-04

【关键词】 注意力缺陷障碍伴多动；焦虑；研究；儿童保健服务

注意缺陷多动障碍(Attention-deficit hyperactivity disorder,ADHD)以注意力不集中、活动过度和冲动行为为主要特征，是儿童期常见的精神障碍之一。一项临床研究显示，在精神科就诊的学龄前和学龄期ADHD儿童中，近75%的ADHD儿童合并其他精神障碍［1］。近年来，研究者和临床医生越来越多地关注ADHD与共患病的相互关系及其对病因学研究、诊断过程和防治策略的影响。ADHD儿童的共患病包括学习障碍、对立违抗障碍/ 品行障碍、情绪障碍以及抽动症等。当前的理论假说和研究证据提示ADHD共患焦虑障碍的儿童可能在病因、致病危险因素、发病机制、临床特征、治疗策略等方面存在独特的特征［2-3］。本文拟对目前相关研究结果进行概述。

1 流行病学特点

ADHD共患焦虑障碍虽然不如共患其他破坏障碍的情况普遍,但仍比较常见。在流行病学样本中，高达25%患焦虑障碍儿童达到ADHD诊断标准；25%ADHD儿童符合DSM-IV中至少一种焦虑障碍的诊断标准［4］。尽管5%～15%的普通儿童可能会患焦虑障碍，但ADHD儿童中有15%～35%会表现出显著的焦虑情绪。其他一些研究结果显示，ADHD和焦虑障碍的共患病率可高达50%［5］。共患病率高于随机预期值，并且在控制了不安及注意力集中困难等重叠症状后，仍然可以确定共患焦虑障碍［4，6］。研究显示，发生焦虑障碍的儿童中，7岁以上儿童比年幼儿更常见［1］。提示对一些ADHD患儿而言,焦虑障碍可能是长期未经处理的ADHD的远期并发症。

在ADHD和焦虑障碍的共患病率的性别差异方面，国外研究结果显示，男、女ADHD患儿与焦虑障碍的共患率分别为28%和33%；ADHD男孩最常见的共患病为破坏障碍，而女性患儿最常共患焦虑障碍［7］。国内杨莉等［8］研究则发现，ADHD与焦虑障碍共病率女孩高于男孩，分别为20.3%和5.9%，主要表现为特定事物恐怖症(女孩9.4%，男孩3.1%)和广泛性焦虑症(女孩9.4%，男孩1.7%)。国内外研究结果相似，均表明女性ADHD患儿中焦虑障碍的共患病率高于男性，可能是由于女性ADHD患儿大部分为注意缺陷为主型ADHD(ADHD-I)，而该型ADHD比其他亚型更易合并焦虑障碍［9］。Hartman等［10］于2004年提出ADHD的所谓认知速度缓慢(Sluggish Cognitive Tempo, SCT)亚型,并认为SCT亚型的ADHD比合并型及多动冲动为主型更多地合并焦虑和抑郁等内化性症状。综合国外各种流行病学资料和临床样本研究认为，ADHD和焦虑障碍的联系紧密，并且广泛存在于普通人群和ADHD儿科门诊中。

2 病因学和危险因素的研究

2.1 遗传因素 目前病因的研究仍主要集中于家庭(遗传)因素及社会心理因素等。采用结构式面谈和多报告者的许多现有家系研究都清楚地显示，ADHD和焦虑障碍都有较强的家族聚集性。在ADHD先证者的一级亲属中，大约有1/4也符合ADHD的诊断标准［11-14］。这种家族内ADHD的发生率显然比普通人群高，而且它和精神病组以及正常控制组的亲属ADHD的发生率差异有统计学意义。同样，焦虑障碍也表现出明显的家族聚集性。在焦虑障碍儿童的一级亲属中，有25%～36%满足焦虑障碍的诊断标准［15-17］。而关于ADHD共患焦虑障碍的家系研究［18-19］表明，ADHD共患焦虑障碍的学龄儿童的一级亲属中ADHD和焦虑障碍的发病率都明显提高，而且焦虑障碍患者的子女也更有可能患ADHD和焦虑障碍。目前总体倾向于认为ADHD和焦虑障碍可能有相同的家族危险因素，但各自独立传递［13］。

2.2 儿童发育过程中的危险因素 ADHD共患焦虑障碍者母亲的物质/酒精滥用率相对较高［20］。一方面酒精滥用可能影响父母行为,使其对子女的负面评价增加,养育质量下降；而另一方面母亲物质/酒精滥用可能导致这些物质经胎盘进入胎儿脑中，引起一系列的脑功能损害，如酒精可增强神经细胞的迁移，从而导致儿童期出现行为障碍，同时也会干扰神经内分泌激素的产生，从而扰乱大脑发育过程。动物实验显示，围产期过多尼古丁暴露可导致后代冲动多动［21］，其机制可能是胎儿多巴胺能系统的改变和体内尼古丁受体数量的增加［22-23］。但目前尚无明确的依据证明母亲吸烟可导致儿童ADHD合并焦虑障碍的发生。从公共卫生的角度来说，这些研究结果提示控制围产期不良影响因素对预防儿童精神障碍是有益的。

2.3 心理社会因素 苏林雁等［24］指出，儿童焦虑障碍与心理应激密切相关。ADHD儿童由于多动、冲动和注意力不集中，导致其人际关系不良和社会功能受损，负性生活事件较一般儿童多，故普遍存在自信心不足、自我评价降低。实际上多数ADHD儿童，特别是年龄较大的ADHD儿童能意识到自己的行为不适当，但无法控制这些不当行为，这种矛盾心理使情绪不稳定，当他们通过降低自我要求仍不能解决矛盾时，焦虑情绪由此产生。Souza等［25］也指出，ADHD儿童和父母、教师、朋友之间常易产生矛盾，而这种交往上的障碍会降低儿童的自尊心水平，使他们对自身能力产生怀疑,从而进一步导致一系列的情绪问题。Barkley［26］则认为，虽然没有直接证据表明ADHD由心理社会因素引起，但ADHD可以使家庭成员间的互动出现问题。ADHD儿童往往依从性比其他儿童差，要求比其他儿童多［26］，这种倾向常常给父母造成压力并使他们感到无所适从。此外也有学者指出，这些问题可加剧家庭内部冲突并削弱家庭凝聚力［27-29］。Barkley［26］同时指出，家庭因素和其他社会心理因素可加剧症状的严重程度，也会导致后续问题如共病的出现。

2.4 ADHD和焦虑障碍的相互作用 Lilienfeld［30］提出一种理论模型来解释儿童中内化性问题(如焦虑)和外化性问题(如ADHD)的共患状况，该理论提出要确定儿童焦虑障碍是如何导致ADHD的产生可能比较困难，但是有可能焦虑障碍改变了ADHD的临床表现。例如，据报道ADHD合并焦虑障碍的儿童冲动症状往往不如单纯ADHD患儿明显［31］。此外，早年的焦虑可能影响儿童集中注意力完成学业的能力，从而使之表现出ADHD类型的症状。

同样，在发育进程中，随年龄增长，ADHD儿童比正常儿童发生焦虑障碍的危险更大。关于ADHD导致焦虑障碍发生的可能途径有同伴排斥、学业失败、运动不协调和养育方法。Greene等［32］在随访4 a的临床研究中发现，遭受同伴排斥的ADHD男孩比受同伴欢迎的ADHD男孩表现出包括焦虑在内的更多的负性结果，尽管这2组男孩发生这些结果的危险性都高于正常儿童。学业失败可能将儿童置于负性结果(如焦虑)的危险中，并且常常和ADHD儿童联系在一起［33］。运动控制有问题的儿童认为他们比同伴的运动能力弱，同时又受到同伴消极反馈的影响，可能导致他们畏惧参与并且回避体育活动［34］。古桂雄等［35］认为，父母的教养方式与儿童焦虑情绪的关系密切。Kepley等［20］也观察到，ADHD共患焦虑障碍者的家庭环境通常较为封闭和依赖。有焦虑障碍的儿童的父母过多约束儿童的自主性，对子女的指导、强制和否定更多，在遇到需要抉择的问题时，鼓励儿童采取回避的态度。父母的过度保护和过度控制使儿童胆小和退缩，干扰了儿童的探索能力。而部分国外母亲的报告也显示，经历过父母严厉体罚的儿童更可能同时表现出内化和外化的行为失调［36］。

2.5 导致ADHD和焦虑障碍的共同外界因素(第三变量) ADHD和焦虑障碍的共同外界因素包括品行障碍(CD)、对立违抗(ODD)及情绪因素等。负性情感(negative affectivity,NA) 用来描述个体各种不良心理状态(包括不安、生气、害怕、难过、鄙视、厌恶、担心等)以及这些主观感觉不适的程度，这种气质特点与大多数童年期精神障碍的发生有关［37］。”Keiley等［36］评定母亲对“儿童难养性”的认识时发现一种类似于NA的因素与母亲报告的患儿内外化症状的共变相关。因此，NA被认为是与ADHD和焦虑症状共变有关的第三变量。CD或ODD也可作为ADHD和焦虑障碍之间关系的第三变量。ADHD与CD或ODD一直存在高共患率，而焦虑障碍与CD/ODD也有紧密的联系，社区样本焦虑障碍共病行为问题的发生率可达22%～33%［38］。在ADHD多维治疗研究中，2/3的ADHD合并型共病焦虑障碍的儿童同时患CD或ODD［39］。因此，ADHD和焦虑障碍的共变也可能是基于这两者各自与CD或ODD的关联。

3 临床特征

在ADHD三大主症(注意力缺陷、活动过度、冲动控制力差)的基础上，焦虑障碍的共病给其临床特征加入了一些新的元素，主要有以下2个方面的特征。

3.1 焦虑障碍对ADHD患儿情绪的影响 与单纯ADHD相比，焦虑障碍的加入无疑会使病儿的情绪问题更加明显。尽管单纯ADHD儿童也常伴随轻微焦虑症状(包括分离性焦虑和广泛性焦虑)，但共患焦虑障碍可使患儿的负性情感和负性认知明显增多。儿童对学习和生活充满着消极认知，因此生活常不愉快,对生活或学习中的小事件也感到惶恐不安，而且这种表现随年龄增长而日趋严重。此外，David等［40］认为，ADHD儿童的焦虑情绪可能与认知不足引起的日常生活功能低下更有关联，而与典型的恐惧情绪相关较低，ADHD患儿对自己认知不足所致行为问题的预期可能会进一步阻碍个体表现出适应，这种负性认知行为模式正是导致ADHD儿童产生焦虑情绪的根源所在，也说明ADHD中的焦虑主要反映了儿童对自身能力和行为表现的担心和关注。

3.2 焦虑障碍对ADHD患儿认知和行为的影响 有研究指出，焦虑可以部分抑制ADHD儿童的冲动行为，但同时可能加重他们的注意力缺陷问题［41-42］。Pliszka等［42］研究者回顾自己的研究发现，ADHD合并焦虑障碍的儿童较少出现与任务无关或活动过度的行为，且反应时间比单纯ADHD儿童长，合并了焦虑障碍的ADHD儿童可能单独构成一种ADHD亚型。这种ADHD亚型儿童可能冲动行为较少，但在注意力集中方面有更大的困难。

此外，尽管焦虑有可能减少ADHD儿童的冲动行为，但也会影响他们的认知效率。例如，ADHD合并焦虑障碍儿童在反应抑制测试中的停止信号任务中完成得更好，而工作记忆任务及串行加法任务对这些儿童来说则具有较大挑战性，即共病焦虑障碍加重了ADHD儿童的工作记忆缺陷。Susan等［43］指出共患ADHD和内化性问题的男孩言语智商、计算能力及集中注意力的能力都显著低于单纯ADHD男童。当行为越来越受制于计划性和认知效率时，ADHD儿童的焦虑情绪可能会越发严重，此时抑制机制无法发挥作用，而ADHD儿童呈现的焦虑情绪成为控制其冲动性和不良社会行为的有效途径。而Tannock等［44］的研究则发现，在对40名ADHD儿童(其中18名合并焦虑障碍)进行了工作记忆任务测试时，测试难度提高时单纯ADHD儿童的工作记忆损害比ADHD合并焦虑障碍者更为严重。Korenblum等［45］在最近的研究中发现，焦虑障碍并不能导致广泛或特定的认知缺陷，焦虑障碍患儿在停止信号任务中操作成绩与正常发育的儿童无差异，有无共病焦虑障碍的ADHD患儿有类似的认知缺陷模式，提示研究认知与焦虑障碍的关系时，有必要控制ADHD共病的影响，否则容易得出焦虑障碍与认知缺陷有联系的假象。近年来，关于焦虑对冲动行为和记忆任务的影响已经成为该研究领域的主要方向之一。

4 治疗策略

ADHD共患焦虑障碍对临床医生来说常常是一个挑战。目前研究已经表明，ADHD共病焦虑障碍的儿童对治疗的反应与单纯ADHD儿童有所不同。一种解释是虽然ADHD和焦虑障碍是不同的疾病，但是后者可能会减轻ADHD的表现。1999年ADHD多维治疗效果研究(Multimoda Treatment Study of Children with ADHD， MTA)表明，对ADHD共患焦虑障碍的儿童而言，药物疗法相对行为治疗的优越性不复存在。利他林治疗可以改善单纯ADHD儿童的工作记忆，却对合并焦虑的ADHD儿童帮助不大。

实际上焦虑障碍的共存并不会使ADHD儿童对药物的反应变差［46］，而是提高了行为疗法的疗效。D MTA研究中，2/3的共患ADHD和焦虑障碍的儿童同时还患有ODD或CD，而行为治疗是ODD的有效疗法。另一项关于社会技能训练的研究也显示了类似的结果：ADHD共病焦虑障碍的儿童比单纯ADHD儿童更加有效［47］。而且在各年龄组中，行为干预和心理干预可能对儿童和青少年ADHD伴焦虑障碍患者最有效。但是，儿童由于认知能力尚不成熟可能通常不能意识到心理治疗的必要性，且ADHD共患焦虑障碍中年幼的男童尤其回避访谈治疗。虽然社会心理治疗可以同时缓解ADHD和内化性症状，但是这些治疗手段都只是针对ADHD症状而并没有针对焦虑或其他内化问题。然而ADHD共病焦虑障碍的社会心理干预从某种程度上来说和单纯ADHD总是有所不同的，而有针对性的社会心理疗法的模型还有待进一步研究。

利他林是治疗ADHD的传统而公认的药物，关于ADHD伴焦虑障碍患者对中枢神经兴奋剂(如利他林)的反应目前仍存在较大争议。20世纪90年代初期的一些研究都表明，ADHD伴焦虑障碍儿童比单纯ADHD儿童对兴奋剂的反应性差，而且这些儿童也更易产生兴奋剂引起的副作用，如抽动症［31，48-49］。此后也有陆续研究支持上述观点。但最近2项较大的研究却认为，合并焦虑障碍并不会影响ADHD儿童对兴奋剂的反应［50-51］。有趣的是，利他林治疗可以改善单纯ADHD儿童的工作记忆却对合并焦虑的ADHD儿童帮助不大。至今学者们仍未能对此问题找到确切的答案，故对ADHD伴焦虑障碍儿童使用兴奋剂仍需谨慎。由于注意缺陷为主型ADHD儿童更易共患焦虑障碍,这些儿童除ADHD 症状以外, 还表现出焦虑情绪、紧张或植物神经功能紊乱等症状。对这些儿童在使用利他林的同时, 合用安定等抗焦虑剂、5-羟色胺再摄取抑制剂以及三环类抗抑郁剂对此类患儿也有效［52］。总之，对大多数病人而言，药物合并行为治疗的多维治疗仍是首选。结合父母养育方法的培训、行为塑造技术、特殊教育管理、认知-行为疗法和药物治疗的综合疗法，能获得更好的治疗效果。

综上所述，ADHD共病焦虑障碍在ADHD儿童中并不少见，除了生物学遗传因素、围产期危险因素、家庭养育环境以及社会心理因素外，ADHD和焦虑症状又可以相互影响，呈现出复杂的临床表现和认知特征，因此治疗的难度比单纯ADHD患儿更高。目前，ADHD和焦虑障碍的共病在发病机制和诊断治疗方面仍面临较大挑战，有必要开展相关研究进一步探索。

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(收稿日期：2009-10-29)