呼吸机脱机相关问题的探讨

【摘要】 目的 探讨机械通气患者撤机的时机和方法选择。方法 评估及临床资料信息采集、综合分析对脱机的方法进行选择。结论 正确评估患者呼吸功能,掌握脱机指征是能否成功脱机的关键。结果 所有患者均能及时安全撤机,恢复自主呼吸。

【关键词】机械通气;脱机标准;脱机方法

机械通气治疗为很多危重患者创造了延长生命及恢复健康的机会,但是长时间的机械通气不仅不利于患者的恢复,同时还延长了住院时间并浪费了大量的医疗资源。因此,及时脱机相当重要。呼吸机脱机是指逐渐降低机械通气支持水平、逐步恢复患者自主呼吸而最终脱离呼吸机的过程。过早脱机会加重呼吸负担,导致呼吸肌疲劳及再次出现呼吸衰竭;延迟脱机则可能导致呼吸机依赖并产生多种并发症[1]。

1 脱机标准

当患者使用呼吸机的病因解除,全身状况改善,循环系统稳定,肺部情况好转并有一定的思想准备即可考虑脱机。脱机的常规标准:①FiO28.0 kPa,PaCO290%;②呼吸频率f5 ml/kg,肺活量Vc>10 ml/kg,肺顺应性Cs>30 ml/cm H2O;③吸气负压≤20 cm H2O;④MV

同时需考虑以下几个变量因素:QCROP评分,≤18者有87%脱机成功:①撤机指数WI,>11/min者95%脱机失败,

(注:CROP=(C×Plmax×PaO2/PAO2)/f,C:肺动态顺应性,Plmax:最大吸气压,PaO2/PAO2:动脉肺泡氧分压比,f:呼吸频率。Wi=fmv×(Ppk-PEEP/NIP)×(PaO2MV/40),fmv:呼吸机频率,Ppk:呼吸机吸气峰压,PEEP:呼气末正压,MV:分钟通气量,NIP:吸气负压。)

2 脱机方法

2.1 T管呼吸法 每天给予患者一定的T管自主呼吸锻炼,开始起初30~60 min/次,2~3次/d。视患者的耐受情况逐渐增加次数及自主呼吸的时间。据西班牙ManceboJ报道,能耐受2 h的T管呼吸试验者预示脱机成功。但是T管呼吸增加了死腔通气量,加重了呼吸负担易诱发呼吸肌疲劳,不应长时间试验。

2.2 压力支持通气模式(PSV) 当患者吸气达到触发气流敏感度时,呼吸机送气并达到设定的气道压力,当吸气流速降低到最高流速的25%时,呼吸机停止送气,患者自主呼气。呼吸频率和呼吸比都由患者决定,所以不会出现不适感。此模式帮助呼吸,减轻呼吸肌疲劳,是最佳的脱机方法[3]。法国的Brochard L、RaussA等做了随机试验表明在所有脱机失败者中,PSV脱机失败者所占百分比明显低于T管、SIMV者。

2.3 同步间歇指令通气模式(SIMV) 在患者自主呼吸的同时,间歇给予IPPV通气支持。在患者无法达到设定的呼吸频率时,呼吸机按预置的频率、潮气量、吸气时间给予供气。此模式保证了有效通气,并有利于呼吸肌的锻炼,是临床常用的脱机方法,但预置不当仍可能引起呼吸肌疲劳和不适感。

2.4 分钟指令通气模式(MMV):根据性别年龄体重预设好分钟通气量,首先由患者自主呼吸完成通气,不足部分由呼吸机提供。此模式保证了分钟通气量,避免通气不足,也有利于呼吸机的锻炼。

2.5 ASA(Adapt Support Ventilation),适应支持通气 预设分钟通气百分数、气道压报警值和患者体重三项参数,呼吸机可根据最低做功原理自动调整潮气量和呼吸频率以满足通气需求。此模式可避免压力伤、容量伤、呼吸急促等情况的发生,是目前最理想的脱机方法。

2.6 序贯机械通气 在有创通气条件下基本稳定病情和控制感染后改用无创机械通气,一方面继续保持通气,另一方面可大大减少有创通气的副作用。常用于COPD患者[4]。

3 脱机过程的监测

能否成功脱机关键在于脱机过程中的患者反应。一旦出现以下情况,预示脱机失败,应立即恢复机械通气。①收缩压升高或降低>20 mm Hg,或舒张压改变>10 mm Hg;②脉搏>110次/min,或增加>20次/min;③呼吸频率>30次/min,或增加>10次/min;④潮气量小于250~300 ml;⑤出现严重的心律失常或心电图改变;⑥吸氧条件下PaO2低于60 mm Hg,PH小于7.30。

4 脱机失败原因

脱机失败通常由于过早脱机和呼吸肌锻炼不足,也会有以下几点原因:气道分泌物潴留,上气道阻塞,肺部感染,呼吸肌疲劳,呼吸中枢动力不足,心理障碍[5]。故脱机过程别需要注意加强气道护理、化痰解痉、控制感染、减轻呼吸负担、充分锻炼呼吸功能和心理指导与安慰。

5 拔管

脱机最终需要拔除气管插管。拔管的指征:能完全耐受脱机,具有完整的气道保护反射,能自主有力的咳嗽排痰,食物反流误吸的危险性不高,预计拔管后发生喉头水肿、上气道阻塞的可能性不大。

拔管方法:拔管当天禁食,留置胃管者吸空胃内容物防止反流误吸;长期气管导管留置者,拔管前肌肉注射地塞米松5 mg以防喉头及气管黏膜水肿;拔管前充分吸除气管内分泌物及气囊上滞留物;拔管后鼓励咳嗽排痰,辅以拍背及雾化吸入;拔管后至少2 h禁食,防止会厌反射未恢复时;对高危病例做好再插管的准备。

6 机械通气的并发症

机械通气过程中难免会出现一定的并发症。常见有:气压和容积损伤、获得性肺炎(呼吸机相关肺炎)、通气不足和过度通气、中枢神经系统并发症(颅内压升高)、循环系统并发症(血压下降和脏器供血不足以及心律失常和深静脉血栓)、消化系统并发症(上消化道出血、肝功能损害)、肾功能损害和水钠潴留、呼吸机依赖。防治并发症需要我们积极治疗原发病、增强抗菌抗感染、定时清洁呼吸道、保证血压和脏器供血、严密观察检测指标、合理调整呼吸机设置参数、加强营养支持和对症处理、减轻患者思想负担等。

总之,我们在使用呼吸机治疗患者方面还需要不断完善和探讨,只有对呼吸机患者密切的观察和随访才能反映出我们治疗过程中的不足和欠妥之处。

参考文献

[1] 肖超.呼吸机脱机相关问题的探讨.中华临床医学实践杂志,2006,5:453.

[2] 吴恒义,等.40例心脏锐器伤的救治监护体会.创伤外科杂志,2005,7(4):207.

[3] 张纳新,等.压力支持通气与成比例压力支持通气模式对血流动力学状态的方向.中国急救医学,2004,9:643.

[4] 黎毅敏,等.长期人工通气的COPD患者成功脱机的分析.广州医药,1997,28(2):10.

[5] 张纳新,等.249例机械通气患者脱机失败原因分析.中国危重病急救医学,2001,13(2):116.