小儿重型颅脑损伤的治疗体会

[摘要] 目的:总结小儿重型颅脑损伤的救治经验。方法:对我院2002年1月～2008年12月收治的小儿重型颅脑损伤患者152例的临床资料进行回顾性分析。结果:152例患者,手术治疗105例,非手术治疗47例,随访1年,132例存活。92例患者恢复良好,轻残17例,中残13例,重残10例,死亡20例,病死率为13.16%。结论:院前急救、早期诊断、早期手术和有效的综合治疗能明显改善小儿重型颅脑损伤的预后;小儿重型颅脑损伤应积极救治,以获得良好预后。

[关键词] 小儿;重型颅脑损伤;治疗

[中图分类号] R72 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)08(c)-161-02

The treatment of severe brain injury experience for children

ZHENG Yiliang, ZHU Chunlei, CHEN Yuzhen

(Department of Neurosurgery, the Changping Hospital of Dongguan City, Dongguan 523573, China)

[Abstract] Objective: To evaluate the children for treatment of severe brain injury experience. Methods: From January 2002 to December 2008 admitted to the pediatric patients with severe head injury clinical data of 152 cases were retrospectively analyzed. Results: 152 cases of patients, surgical treatment of 105 cases, 47 cases of non-surgical treatment, follow-up of 1 year, survival of 132 cases. 92 cases of patients with good recovery, 17 cases of residual light, in 13 cases of disabled, severely disabled 10 cases, 20 cases of death, the mortality rate was 13.16%. Conclusion: The pre-hospital emergency treatment, early diagnosis, early and effective operation of the comprehensive treatment in children can significantly improve the prognosis of severe head injury. Severe head injury in children should be actively treated in order to obtain a good prognosis.

[Key words] Children; Severe brain injury; Treatment

小儿重型颅脑损伤是指年龄≤14岁、GCS(格拉斯哥评分)≤8分、伤后昏迷或再昏迷时间>6 h的颅脑损伤患者[1]。小儿重型颅脑损伤是神经外科常见的疾病类型,致死致残率极高,总结小儿重型颅脑损伤的救治经验,对提高诊治水平有非常重要的意义。我院2002年1月～2008年12月共收治重型颅脑损伤患儿152例,现报道如下:

1 资料与方法

1.1一般资料

本组152例小儿重型颅脑损伤患者中,男性95例,女性57例;年龄7个月～14岁,平均(8.15±2.26)岁,其中,

1.2 致伤原因

本组患者中,交通意外伤85例,坠落伤36例,打击伤15例,跌伤7例,刺伤4例,其他原因受伤5例;闭合性颅脑损伤115例,开放性颅脑损伤37例;合并四肢骨折18例,血气胸12例,腹腔脏器损伤15例。

1.3 临床表现

本组患者入院时GCS均≤8分,其中,3～5分46例,6～8分106例;本组患者均存在不同程度的意识障碍,其中,轻度昏迷104例,中到重度昏迷48例;瞳孔改变81例,其中,一侧瞳孔散大49例,双侧散大22例,大小多变10例;其他表现:呕吐119例,癫痫28例,偏瘫21例,颅神经损伤15例,锥体束征阳性57例,去大脑强直20例;生命体征变化:呼吸功能障碍46例,其中呼吸停止6例,心动过速32例,心动过缓41例,低血压30例,休克12例。

1.4 CT表现及诊断

颅骨骨折87例,其中,线形骨折39例,凹陷性粉碎性骨折48例;颅底骨折伴脑脊液漏32例。脑挫裂伤56例,弥漫性轴索损伤8例,原发性脑干损伤5例。硬膜外血肿38例,硬膜下血肿27例,脑内血肿14例,多发血肿9例,脑室内出血6例。

1.5 治疗方法

本组152例患者,手术治疗105例,手术方法包括颅内血肿清除、脑挫裂伤破碎坏死脑组织清除、凹陷粉碎性骨折碎骨片取除、一期植入、颅骨整复术、开放性颅脑损伤清创术等;非手术治疗47例,采用吸氧、脱水、激素、抗休克、人工冬眠、抗感染、营养脑神经等综合治疗;对46例合并呼吸障碍者,均于早期作气管切开,及时解除气道障碍。本组患者,均同时监测GCS、生命体征、血氧饱和度、血电解质、血糖等变化,尽早辅以高压氧疗及早期康复治疗。

1.6 预后评估

格拉斯哥预后评分:恢复良好,轻残,中残,重残。

2结果

对本组152例患者随访1年,存活132例(86.84%),根据GCS预后积分法,恢复良好92例(60.53%),轻残17例(11.18%),中残13例(8.55%),重残10例(6.58%),死亡20例(13.16%)。

3 讨论

3.1 加强和提高院前急救

小儿重型颅脑损伤具有伤情急、变化快的特征,脑外伤早期呼吸循环紊乱对患者的预后有直接影响[2],为了避免早期低血压和低氧血症,必须加强院前急救,对于有呼吸、循环障碍的危重患儿,应及早清除口腔、呼吸道内异物等,保持呼吸道通畅,避免早期低血压、低氧血症。本组资料中经120急救中心接诊患儿发生低血压、低氧血症明显减少,预后较好,有6例患儿未经处理自行送入院就诊,3例死亡,1例重残。

3.2诊断

由于小儿重型颅脑损伤的临床表现严重而复杂,脑受压时缺乏典型表现,颅内血肿的中间清醒期亦较少见,尤其生命体征紊乱较成人明显,因此必须在很短的时间内迅速、全面了解病史,查体后立即行CT检查,尽早明确诊断。对于首次CT检查未发现血肿,仅表现为颅骨骨折或脑挫裂伤者,必须严密观察病情变化,切勿放松警惕,如病程中出现剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁、生命体征紊乱、瞳孔改变、突发癫痫或去大脑强直等表现者,应充分考虑到迟发性颅内血肿或原有小血肿增大的可能,应尽早采取抢救措施,避免脑疝的发生,本组中有8例患者出现迟发性颅内血肿,经及时处理,均预后良好。

3.3 低血压和低氧血症的防治

重型颅脑损伤的患者常伴有低血压和低氧血症,低氧血症和低血压是导致脑组织继发性脑损害的重要因素,病死率高,有文献报道[3]重型颅脑损伤的患者并急性呼吸功能障碍的发生率为50%～85%,应当高度重视低血压的防治:①早期扩容;②控制活动性出血;③合理使用利尿剂;④减少术中出血。此外,呼吸中枢的直接、间接损伤、误吸、广泛微小肺不张、神经源性肺水肿以及肺部感染等,常常为几种原因同时存在,共同的结局是导致低氧血症。因此,在救治过程中应保持呼吸道通畅,给氧,有呼吸道梗阻或分泌物较多时,及早气管插管或切开,如有呼吸频率和幅度不足,不能维持有效供氧时,则应用呼吸机辅助呼吸。

3.4手术治疗

小儿重颅脑损伤的治疗强调解除对脑组织的各种压迫,早期手术可使患儿神经功能尽早恢复,减少伤后致残的发生,对于伤后出现的颅内血肿、开放性或闭合性颅骨骨折、脑挫裂伤应及早行血肿清除、清创、破碎脑组织清除、碎骨片取除、硬脑膜修补、颅骨整复术。术中应注意:①动作轻柔、避免过度牵拉脑组织,加重术后脑水肿。②对明显破碎、游离、失活的脑组织应彻底清除,其余脑组织应尽量保留,以防术后神经功能废损。③颅骨骨折手术整复时,应尽可能保留颅骨,碎骨片用抗生素盐水浸泡后,用丝线或EC脑胶固定,一期植入,可使缺损处颅骨再生,避免二期颅骨成形术。本组13例,存活、成型效果均满意。④尽量避免去骨瓣减压,因为去骨瓣后局部脑组织易膨出,嵌顿在颅骨缘处,易造成脑组织缺血坏死而致不可逆的神经功能障碍,而且长期颅骨缺损对于处于生长、发育阶段儿童的头颅及脑发育有不利影响[2]。因此,对于CT提示无广泛脑挫裂伤、弥漫性脑肿胀且术中减压后脑搏动良好、脑膨出不明显者,可行骨瓣复位或采用浮动骨瓣的方法。本组中有9例患者采用了浮动骨瓣,术后随访3个月,效果良好,浮动骨瓣外形美观,与周边颅骨缘固定可靠,免除了二期颅骨修补术。但对于CT提示有广泛严重的脑挫裂伤、术中脑搏动差且脑膨出明显者,则应去骨瓣充分外减压,预防恶性颅内高压及脑疝的发生。本组中有3例行去骨瓣减压术。

3.5并发症防治

小儿重型颅脑损伤常出现水、电解质紊乱,肺部或尿路感染等并发症[2]。因此,对于长期卧床的昏迷患者,应做好呼吸道护理,定时翻身拍背,促进分泌物排出,防止肺部感染;对于较长时间留置尿管的患者,应给予每天1～2次膀胱冲洗并定时更换尿管以防止泌尿系感染;对已合并感染的患者,应加强抗感染的力度,并做细菌学培养、药敏试验,选用敏感抗生素;动态监测GCS、生命体征、血氧饱和度、电解质、血糖及红细胞压积等,努力减少各种并发症的发生。

3.6 重视康复治疗

小儿脑组织对损伤有较强的修复能力[4],本组有27例患者出院时遗有不同程度神经功能障碍,随访1年后,基本恢复正常。因此,对有神经功能障碍的患儿,在度过急性期后,应早期恢复肠道内营养,尽早使用神经营养药、脑代谢活化剂,并辅助以高压氧疗等早期康复治疗,提高存活质量。

小儿重型颅脑损伤应积极救治,其神经功能恢复能力远远超过成年人,常可获得良好预后。

[参考文献]

[1]Donald W,Marion.颅脑创伤学[M].只达石,崔世民,张赛,译.北京:人民卫生出版社,2004:9.

[2]张吉云,高华,王久林,等.小儿重型颅脑损伤的临床特点与治疗[J].中国急救医学,2004,24(11):853-854.

[3]杨建雄,刘胜初,黄建斌.小儿重型颅脑损伤的诊治[J].广东医学,2004,25(4):447-449.

[4]刘波.219例小儿重型颅脑损伤临床分析[J].山东医药,2006,46(23):94.

(收稿日期:2009-04-20)