胃十二指肠溃疡穿孔的手术时机及术式的选择

【摘要】 目的：对胃十二指肠溃疡穿孔的手术时机及术式选择进行分析与探讨。方法：选取笔者所在医院收治的胃十二指肠溃疡穿孔患者，根据患者胃十二指肠溃疡穿孔时间、腹腔积液量和年龄进行比较，对患者手术时机进行评价；同时分析患者住院时间、再手术率和术后溃疡复发率。结果：腹腔积液量在200 ml以上，年龄60岁以上以及穿孔时间在8 h以上的患者手术率高于腹腔积液量在200 ml以下，年龄60岁以下以及穿孔时间在8 h以下的患者。单纯缝合修补组住院时间低于胃大部切除术组，差异有统计学意义（P0.05）。结论：在治疗胃十二指肠溃疡时，必须重新评价传统治疗原则，术中穿孔修补，术后抑酸、抗菌以及保护胃肠黏膜等建议成为治疗胃十二指肠溃疡的首选。腹腔积液量、年龄以及穿孔时间对穿孔手术时机的正确选择具有非常重要的意义，胃十二指肠溃疡穿孔术主要治疗方式是单纯缝合修补术。

【关键词】 外科手术； 胃十二指肠溃疡穿孔； 手术时机； 术式选择

中图分类号 R656.2 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）11-0030-02

目前，胃十二指肠溃疡穿孔是临床中比较常见的一种急性腹症。对胃十二指肠溃疡穿孔手术时机与手术方式进行分析与探讨，对此病症的治疗具有非常重要的意义[1-2]。选取笔者所在医院收治的300例胃十二指肠溃疡穿孔患者的临床资料进行回顾性分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年4月-2013年10月笔者所在医院收治的300例胃十二指肠溃疡穿孔患者，其中男221例，女79例，平均年龄（48.2±1.3）岁。所有手术患者病理活检确诊属于溃疡穿孔，非手术患者痊愈后胃镜或者钡餐确诊属于溃疡病。对所有患者行B超检查，并对其腹腔积液量进行测量。

1.2 方法

所有患者300例患者进行非手术治疗，100例患者进行手术治疗，胃大部切除术组20例，单纯缝合修补组80例。其中单纯缝合修补术组与非手术治疗患者均给予6周的洛赛克、甲硝唑、阿莫西林以及铋剂的常规服用，部分患者服用时间增加到12周。手术治疗后，对患者进行1～3年的随访调查，通过胃镜检查对溃疡是否复发进行判断[3]。

1.3 观察指标

对患者穿孔时间、腹腔积液量和年龄对患者手术时机选择的影响进行观察，同时对手术治疗组患者术后溃疡复发率、住院时间和再手术率进行观察。

1.4 统计学处理

所得数据采用SPSS 13.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用字2检验，P

2 结果

2.1 影响胃十二指肠溃疡急性穿孔手术的不同因素

腹腔积液量在200 ml以上，年龄60岁以上以及穿孔时间在8 h以上的患者手术率高于腹腔积液量在200 ml以下，年龄60岁以下以及穿孔时间在8 h以下的患者。详见表1。

表1 影响胃十二指肠溃疡急性穿孔手术的不同因素 例（%）

影响因素 手术患者 非手术患者

穿孔时间 >8 h 80（80.0） 35（17.5）

≤8 h 20（20.0） 165（82.5）

年龄 >60岁 81（81.0） 19（9.5）

≤60岁 19（19.0） 181（90.5）

腹腔积液量 >200 ml 79（79.0） 24（12.0）

≤200 ml 21（21.0） 176（88.0）

2.2 手术患者住院时间、再手术率以及术后溃疡复发率比较

单纯缝合修补组住院时间低于胃大部切除术组，差异有统计学意义（P0.05）。详见表2。

表2 手术患者住院时间、再手术率以及术后溃疡复发率比较

组别 住院时间

（d） 溃疡复发

例（%） 再手术

例（%）

胃大部切除术组（n=20） 14.0±1.2 0 0

单纯缝合修补组（n=80） 9.1±0.6 5（6.3） 2（2.5）

P值 0.05 >0.05

3 讨论

近些年，对胃十二指肠溃疡发病因素的治疗、诊断以及认识方面发生了非常大的变化，在不断完善的纤维内镜技术、合理应用幽门螺杆菌药物与新型制酸剂进程中，在很大程度上提高了治愈胃十二指肠溃疡的可能性[4]。而在十二指肠溃疡中，急性穿孔是其一种比较严重的临床并发症，而且其发病率在近些年呈现逐步上升趋势，发病年龄也进一步趋于老龄化。男性是十二指肠溃疡穿孔的多发人群，而女性则是胃溃疡穿孔的多发人群。诊断胃十二指肠溃疡并不是特别难，常规治疗方法具体分为非手术治疗与手术治疗，其中手术治疗又具体分为彻底性溃疡手术和单纯穿孔修补术，而彻底性溃疡手术的主要治疗方法为胃大部切除术。很多临床为了根治胃十二指肠溃疡，通常比较倾向于行胃大部切除术，尽管有效的治疗了胃溃疡，然而治疗后的并发症却是显而易见的。因为胃大部切除术具有比较长的治疗操作时间，侵袭范围也非常大，手术治疗后，患者很容易产生感染、出血、反流性胃炎、吻合口瘘、营养障碍以及倾倒综合征等多种并发症。而传统意义上的单纯穿孔修补术又存在溃疡不能根除、术后容易复发等不足。因此，如何选择一种治疗办法，既能减少创伤，降低手术的风险，又能防止溃疡的复发，一直困扰着广大外科医生。

3.1 胃十二指肠溃疡穿孔的手术时机

手术治疗胃十二指肠溃疡穿孔并非唯一治疗途径，怎样准确、客观预测胃十二指肠溃疡穿孔手术危险性因素，对患者手术痛苦的减轻具有非常重要的意义，对集中临床指标进行监测，其主要目的就是能够对手术时机进行合理性选择[5]。

本研究结果表明，患者穿孔时间的长短对正确选择手术时机具有关键性参考价值，而且胃十二指肠溃疡穿孔时间在8 h以上的患者，手术治疗率达到80.0%，明显高于穿孔时间在8 h以下的患者。胃十二指肠溃疡患者在穿孔后，患者胃肠中的食物与消化液进入患者腹腔，对其腹膜造成刺激，进而导致患者出现化学性腹膜炎，炎症停留7 h左右后，因为病原菌不断滋长，最终向细菌性腹膜炎转化[6]，故一般穿孔时间在8 h以上的患者均会存在比较严重的腹腔感染，而且非手术治疗效果不是特别理想，所以要积极对患者实施手术治疗。

本研究中，胃十二指肠溃疡穿孔术高龄患者的比率达到81.0%。由于老年患者应激反应与痛觉刺激比较迟钝，具有不太典型的临床表现，所以难以依照患者腹部体征与症状对其腹腔炎症和穿孔确切情况进行判断[7]。而且老年人一般都具有比较差的脏器代偿能力，而且还会伴有脏器与心脑血管并发症，穿孔后很难被大网膜包裹，故高龄患者通常病情都比较复杂，而且危险性也比较大，所以一经确诊，必须及时进行手术治疗[8]。

3.2 胃十二指肠溃疡穿孔术式的选择

就本质而言，胃十二指肠溃疡穿孔术式选择对疾病的治疗具有非常重要的意义，合理、科学的手术方式可以起到事半功倍的治疗效果，主要手术治疗方式是彻底溃疡手术与单纯穿孔缝合修补术[9]。其中单纯修补术具有安全、操作简单、危险小以及时间短的特点。彻底溃疡手术具有并发症多、创伤大，而且手术时间比较长的特点，而且这种手术必须要在患者全身情况良好，腹腔污染少的情况下实施[10]。

进行手术治疗的本组患者中，实施单纯缝合修补术的患者所占的比例为80.0%。胃十二指肠溃疡的治疗中，在80年代，90%实施穿孔缝合修补术的患者依旧存在临床症状，而且患者在术后具有25%的复发率，必须进行再次手术的患者比例为70%[11]。90年代后，临床中逐渐开始使用质子泵抑制剂和幽门螺旋杆菌，在很大程度上提高了溃疡病内科治疗率，而且超过90%的顽固性与难治性溃疡疾病得以愈合，这就为术后患者再手术率和溃疡复发率的降低打下坚实的基础[12]。相关研究报道中，对100例消化性溃疡穿孔患者实施单纯缝合修补术，并对患者进行5年的随访调查，结果显示实施单纯缝合修补术患者的术后病死率、溃疡复发率和实施胃大部切除术的患者差异性不明显[13-14]。在本研究中，对所有实施单纯缝合修补术的患者进行术后内科治疗，其再手术率与溃疡复发率和实施胃大部切除术患者并没有特别明显的差异，患者住院时间也比胃大部切除术的患者明显要低，患者具有非常满意的治疗效果。

综上所述，在治疗胃十二指肠溃疡时，必须重新评价传统治疗原则，术中穿孔修补，术后抑酸、抗菌以及保护胃肠黏膜等建议成为治疗胃十二指肠溃疡的首选。腹腔积液量、年龄以及穿孔时间对穿孔手术时机的正确确定具有非常重要的意义，胃十二指肠溃疡穿孔术主要治疗方式是单纯缝合修补术。

参考文献

[1]冯东升，菅书明，张庆辉.腹腔镜急性胃十二指肠溃疡穿孔修补术56例临床分析[J].中国医学创新，2013，10（1）：110-111.

[2]宋燕燕，潘瑞华.37例胃十二指肠溃疡大出血围手术期护理体会[J].中国医学创新，2013，10（2）：97-98.

[3]张雪芹.奥美拉唑、阿莫西林、克拉霉素三联疗法治疗十二指肠溃疡的临床疗效[J].中国医学创新，2013，10（3）：14-15.

[4]黄哲，许庆文.迷走神经切断术在十二指肠溃疡中的应用进展[J].中国医学创新，2012，9（4）：151-153.

[5]刘钦礼.胃十二指肠溃疡急性穿孔的非手术治疗体会[J].中国医学创新，2012，9（7）：163-164.

[6]姜栋.手术治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔的疗效观察[J].中国医学创新，2012，9（16）：138-139.

[7]丁文庆.急性胃十二指肠溃疡穿孔手术治疗临床研究[J].中国医学创新，2012，9（17）：95-96.

[8]黄宁生.联合黛力新治疗十二指肠溃疡的疗效观察[J].中国医学创新，2012，9（31）：116-117.

[9]陈优康.良性胃十二指肠溃疡急性穿孔不同手术方法的疗效比较[J].岭南现代临床外科，2009，9（1）：100-101.

[10]刘玲，李显录.胃十二指肠溃疡术后早期并发症的护理[J].中国医学创新，2011，8（6）：108-109.

[11]赵叶平，邓剑，胡斌.改良式高选迷切术在十二指肠溃疡并多次急性穿孔中的应用[J].中国医学创新，2010，7（24）：20-21.

[12]范吉利，尚志远.腹腔镜为十二指肠溃疡穿孔修补术30例分析[J].中国内镜杂志，2007，13（7）：125-126.

[13]王庆，崔恒官，徐伟强，等.腹腔镜为十二指肠溃疡穿孔修补术与传统开腹手术的比较研究[J].中国临床医学，2010，17（5）：158-159.

[14]陈述良.46例胃、十二指肠溃疡合并大出血手术临床疗效分析[J].中国医学创新，2012，9（33）：109-110.

（收稿日期：2013-12-14） （编辑：韩珊珊）