穿支皮瓣的研究与临床应用

【中图分类号】 R62【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2011)04－0008－01

【摘要】皮瓣移植术是外科学修复组织缺损的重要手段，其经历了带蒂转移的随意型皮瓣、肌瓣、轴型皮瓣、游离皮瓣、逆行岛状皮瓣、静脉皮瓣、皮神经营养血管皮瓣和穿支皮瓣等阶段。其中穿支皮瓣是近年来对传统肌皮瓣改良的一种新技术，其优点是保留了供区肌肉的功能和完整，对供区损伤小，从而减小并发症的发生率，目前已在临床广泛应用。本文将就其近年来的研究进展及其应用前景进行综述。

【关键字】穿支皮瓣；皮肤缺损；修复

1 穿支皮瓣的定义及分类

穿支皮瓣是指包括皮肤及皮下组织，由独立的发自某一主干血管的管径细小皮肤穿支（穿过深筋膜后口径为0.5mm -0.8 mm）供血的皮瓣，属轴型血管皮瓣范畴。穿支皮瓣由皮肤和皮下组织构成, 有独立的穿支血管供血, 这些穿支血管从所属主干发出后, 从深部组织(主要是肌肉)中或之间穿出并供应浅表的皮瓣。

穿支血管是指穿过深筋膜进入皮肤的血管，对穿支血管的分类有多种方法。根据血管起源, 穿支血管可分为两类，（1）直接穿支血管，指直接穿过深筋膜的血管，（2）间接穿支血管，根据穿支血管穿越肌肉或肌间隙又分为肌皮穿支和肌间隙穿支肌肉血管的皮穿支及肌皮穿支血管, 肌皮穿支血管经过深层肌肉后再穿过深筋膜到达皮肤, 如躯干和四肢的近段。肌间隙皮肤穿支血管经肌间隙穿过深筋膜到达皮肤，多存在于肌肉细长和四肢肌间隔部位。穿支皮瓣的血供可为直接穿支血管或间接穿支血管，或两者兼而有之。临床上一般认为可分为肌间隔穿支皮瓣和肌皮穿支皮瓣。

穿支皮瓣的命名初期争议较多，后国际上对穿支皮瓣的命名进行了规范，提出了以源动脉为基础的命名原则，即源血管+穿支皮瓣，如胸背动脉穿支皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣。若从一个血管蒂上可供应多个穿支皮瓣, 那么每个皮瓣的名称应根据其所在的解剖部位或肌肉命名，如股前外侧穿支皮瓣。2003年，Geddes等在此基础上提出更准确的穿支皮瓣命名方法, 亦即取该穿支皮瓣供血动脉的英文首字母, 后加P（perforator）标明穿支，其后注明来源肌肉名称等。例如DIEAP-RA为腹壁下深动脉-腹直肌穿支皮瓣, 其中DIEA意为供血动脉名称，P代表穿支，RA为穿经肌肉名称. 有时同一解剖部位的深部血管或肌肉尚发出多个穿支血管，则需加上数字指明第几穿支，如LAP-3皮瓣代表第3腰动脉穿支皮瓣。该命名方法明确了穿支皮瓣的供区、来源肌肉、供血动脉，使人们对该穿支皮瓣的性质一目了然。

2 穿支皮瓣的应用

穿支皮瓣的临床应用分为带蒂转移和游离移植两种形式。Geddes 提出，切取穿支皮瓣游离移植需满足以下四个条件（1）术前能够预知供区有恒定的供血血管；（2）至少存在一条较大的穿支血管（口径不小于0.5 mm）；（3）向深层分离后可获得足够的血管蒂长度；（4）供区皮肤直接拉拢缝合后没有过大的张力，不影响成活。Blondeel等提出6点建议, 以降低穿支皮瓣手术失败风险，(1) 术前使用多普勒等仪器确定穿支血管的位置和大小。(2)术中先在皮瓣一侧作切口, 提起皮瓣后寻找主要的穿支血管, 根据穿支血管的具体情况再作调整。如不能切取穿支皮瓣, 可转为切取传统的肌皮瓣。(3)在发现更粗的穿支血管前, 保留每一条出现的穿支血管。(4)综合考虑穿支血管直径及其进人皮瓣的部位, 选用最合适的穿支血管。(5)选用最易解剖的穿支血管。(6)皮瓣完全掀起后, 方可切断不需要的穿支血管。以上条件选择皮瓣供区是较为稳妥的，但随着显微外科技术的不断发展，部分限制条件将变得更为宽松。选择穿支皮瓣类型取决于多种因素, 如需要的面积和厚度、供区及受区的情况、对外观的影响、术者的经验和患者的倾向等。

以下为几种临床上常见的穿支皮瓣：（1）腹壁下动脉穿支皮瓣，腹壁下动脉发自髂外动脉，走行于腹直肌下表面，于腹直肌的中1/3分为内、外侧支。其中外侧支是形成穿支皮瓣的主要供血血管。腹壁下动脉肌皮穿支与腹壁浅动脉之间有良好的血管吻合，血供较为可靠，临床应用多用于再造，腹股沟和会位皮肤缺损的修复，以及头面部皮肤缺损的修复。（2）股前外侧穿支皮瓣，该皮瓣的血供是多数是旋股外侧动脉降支, 走行于股直肌与股外侧肌之间。穿支血管约80% 为肌皮穿支类型, 20% 为肌间隙皮穿支, 供应大腿前外侧皮肤。该皮瓣血管蒂较长，血管直径较大，利于血管吻合，且可通过解剖股外侧皮神经, 切取为感觉神经皮瓣, 受区感觉，临床应用较广，可广泛应用于四肢、口腔等部位皮肤缺损的修复。（3）胸背动脉穿支皮瓣，是在背阔肌肌皮瓣基础上发展而来。胸背动脉穿支皮瓣是以胸背动脉供血, 保留了背阔肌和胸背神经, 适于带蒂或游离修复躯干和四肢缺损, 也可以同时携带肩胛骨游离修复上颌骨缺。(4)臀上动脉穿支皮瓣是由臀大肌肌皮瓣发展演变而来, 血供为臀上动脉。皮瓣亦可进行重建, 也可作为带蒂皮瓣行腰骶脊膜膨出或褥疮溃疡面的修复。

3 穿支皮瓣的评价

随着显微外科技术的不断提高，目前穿支皮瓣已在临床得到了广泛的应用，该皮瓣具有以下优点：（1）不切取肌肉，不影响运动功能，可保留供区深筋膜和神经。（2）供区损害少，较为隐蔽，供区一般可直接闭合。（3）设计灵活，皮瓣供区更加广泛，可根据受区缺损情况量身定做，提高了受区外形及功能上的效果。（4）皮瓣面积较大，可根据受区需要设计较大皮瓣，更可携带多支皮肤穿支。（5）对患者的创伤小，术后康复时间快。其缺点为（1）穿支的走形不确定，追踪解剖血管蒂费力耗时。（2）对术者的显微外科技术要求更高。（3）穿支血管的部位和口径存在个体解剖变异，而采用多普勒探查血管穿支也存在假阳性。（4）细小血管更容易被牵拉或扭曲，也更容易发生血管痉挛。

4 穿支皮瓣的研究方向及展望

穿支皮瓣的发展主要集中在一下几个方向：（1）超显微外科的应用：超显微外科是由Koshima等定义的小于0．5m管径血管的手术方法。这一技术的一大优势是皮瓣仅仅需要深筋膜以上部分而不需要肌肉内切口，这样可以减短手术时间和不必要的肌肉损伤，且在选择时对血管蒂的管径要求可进一步放宽，大大加强了对皮瓣的选择空间.(2)皮瓣的超薄化：皮瓣臃肿是皮瓣修复术后常见问题，导致受区外形及功能欠佳，往往需要二期通过修形手术，超薄皮瓣即去除浅筋膜层多余脂肪，或显微镜下精细解剖血管蒂周围脂肪, 是切取后的皮瓣为均匀一致的薄层皮瓣，避免二次整形手术。（3）皮瓣的三维可视化：皮瓣三维可视化研究是目前研究的热点。近年有报道应用血管造影配合图像处理技术可直观而准确地标定出某一动脉的分布区域, 进而可对其供血范围进行精确的直接测量, 确定穿支血管的确切数目及出现位置的规律。利用工程软件可重建三维立体结构图像, 利用图像分割技术可实现皮瓣结构的数字化、可视化。相信随着研究的深入可对自然皮瓣的结构和功能做出科学合理的归纳总结，藉此建立动态模型, 精确模拟自然皮瓣的生理、代谢及应激变化。利用可视化的数字皮瓣技术, 可做出更为精确合理的手术设计,在术后治疗、康复、评价等方面发挥更重要的作用。

参考文献

［1 ］ 张世民, 徐达传, 顾玉东. 穿支皮瓣［J］. 中国临床解剖学杂志,2004

［2］Taylor GI, Palmer JH. The vascular territories (angiosomes) of the body: experimental study and clinical applications［J］. Br J Plast Surg, 1987

［3 ］ 张世民, 徐达传, 俞光荣, 等. 穿支皮瓣的发展与临床应用进展 ［J］. 中国临床解剖学杂志, 2006

［4 ］李利平, Neligan PC, 股前外侧游离穿支皮瓣修复头面部和四肢肿瘤切除后软组织缺损［J］. 中国修复重建外科杂志, 2007

［5 ］ 陈铿, 柴益民. 穿支皮瓣研究进展［J］. 国际骨科学杂志, 2008

［6 ］李利平, Neligan PC, 股前外侧游离穿支皮瓣修复头面部和四肢肿瘤切除后软组织缺损［J］. 中国修复重建外科杂志, 2007.

作者单位 130031 吉林大学第一医院手足外科