蛛网膜下腔应用吗啡对肛周疾病术后镇痛的研究

关键词:蛛网膜下腔;肛周疾病;吗啡;术后镇痛

中图分类号: R657.1;R614 文献标识码: A 文章编号: 1008-2409(2009)05-0990-03

由于部感觉敏锐, 一般肛周疾病术后疼痛剧烈, 患者非常痛苦,且由于疼痛及其 应激反应易引起术后并发症,故肛周疾病的术后镇痛问题越来越引起重视。蛛网膜下腔注药 镇痛效果确切,已经广泛应用于各种疼痛性疾病的治疗。阿片类激动药是目前临床上术后镇 痛的最常用药物之一,其中吗啡是最经典的药物,蛛网膜下腔注射后作用于脊髓后角和神经 根的阿片受体, 产生明显的镇痛作用, 且持续时间长,是肛周疾病较理想的术后镇痛方法 。现就吗啡用于蛛网膜下腔行肛周疾病术后镇痛的临床研究作一概述如下。

1 阿片类药在蛛网膜下腔的作用机理

阿片类药与μ、δ、κ三种受体结合发挥作用。脊 髓内的阿片受体密集分布于脊髓后根的Rexed第Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ层的中心,突触前(主要是C纤维 的传入神经,I极神经元)和突触后(Ⅱ极神经元)都有局限性存在。阿片类要与其受体结 合是以G蛋白活化开始,K+通道活化(细胞膜超极化),Ca2+通道抑制(神经递质 的释放抑 制),抑制I极神经元末端开始的兴奋性氨基酸释放,同时Ⅱ极神经元超极化使兴奋性冲动 被阻断,结果阻滞伤害刺激的传导。阿片类药不仅作用于脊髓以上中枢神经水平,而且通过 激活下行性抑制神经产生镇痛,同时产生呼吸抑制、恶心、呕吐、瘙痒、嗜睡、心情不快等 多种来自于脊髓水平以上的副作用[1]。蛛网膜下腔给予一定量的吗啡,在脑脊液 中,吗啡 与脊髓内和脊髓后角的阿片受体结合。水溶性的吗啡不易透过血脑屏障,难以通过蛛网膜和 硬膜,在脑脊液中排除缓慢,脑脊液中存留浓度比血中高约100~200倍,这期间随着脑脊液 的流动扩散到脊髓以上水平。影响椎管内注射吗啡镇痛效果的决定因素是脑脊液中吗啡的浓 度。直接蛛网膜下隙注射吗啡避免了全身吸收和药物溶解在硬膜外脂肪中的可能性,因此在 脑脊液中可产生较高浓度,从而蛛网膜下隙注射吗啡可产生长时间的镇痛[2]。吗啡 蛛网膜 下腔的用量仅为硬膜外用药量的1/10。由于从脑脊液至脊髓的浸透慢,镇痛效果出现晚。

2 肛周疾病术后剧痛的原因及影响

肛周疾病术后剧痛的原因多为[2,3]:①齿线以下肛 管组织由脊神经支配,感觉敏锐,手术或术后排便刺激引起剧痛。②该类手术后创面为敞露 开放性伤口,愈合期长(2~3周以上),局部炎性反应、排便、术后换药操作等反复刺激 可致疼痛加重,并且持续时间长。③手术刺激、术后排便刺激加之患者惧痛心理,引起 括约肌痉挛,可加重疼痛。④疼痛与患者的精神状态、耐受程度、病变范围亦有关。故一般 肛周疾病术后疼痛重,持续时间长。同时,疼痛又会引起便意感强,早期频繁的大便使 部伤口疼痛加重,努挣使局部压力过高、淋巴液回流受阻而出现肛缘水肿等一系列不良反应 。术后创口疼痛可引起机体明显的应激反应,加重组织的分解代谢, 引起患者恐惧、焦虑 情绪, 对创口愈合及康复不利。如有些患者手术前对他人术后痛苦印象深刻、 精神紧张焦虑,甚至产生心理性疼痛;有的患者因 惧怕排便、换药等疼痛刺激,有意减少进食;术后常规止痛药物处理,维持时间短,个体差 异大,对某些患者效果不佳,致睡眠差,使患者萎靡不振[4]。

3 术后镇痛疗效评价

可采用视觉模拟评分(VAS) 评估镇痛效果、Ramsay镇静评分及BC S舒适评分相结合的方法。 术后0~4,5~8,9~20,21~2 4,25~48 h采用视觉模拟评分(VAS) 评估镇痛效果:0 分为无痛,小于4 分为轻度疼 痛,5~6 分为中度疼痛,大于7 分为重度疼痛,10 分为剧痛。Ramsay 镇静评分:1 分为 不安静、烦躁;2 分为安静合作;3 分为嗜睡,能听从指令;4 分为睡眠状态,但可唤醒;5分为呼吸反应迟钝;6 分为深睡状态,呼唤不醒。其中2~4 分镇静满意,5~6 分镇静过度。 BCS舒适评分:0 分为持续疼痛;1 分为安静时无痛,深呼吸 或咳嗽时疼痛严重;2分为平卧安静时无痛,深呼吸或咳嗽时轻微疼痛; 3分为深呼吸时亦无 痛。4分为咳嗽时亦无痛[5]。或者根据患者疼痛,区坠胀感和夜晚能否安静入 睡等情况 将镇痛效果分为优良、一般和差3 种。优良指术后镇痛较好,患者区无坠胀感,睡眠好, 患者满意;一般是指术后稍有疼痛或坠胀感,患者较满意;差则指术后患者疼痛明显,区 坠胀难受,影响睡眠,需给予镇痛药物注射或口服[6,7]。

4 吗啡的用量

吗啡的应用剂量各家报道不一, 蛛网膜下隙注射吗啡术后镇痛的剂量差 异较大,从0.05~2.10mg 不等[8,9]。蛛网膜下腔使用吗啡有剂量依赖性呼吸抑 制。曾有 报道1mg 及以上剂量吗啡蛛网膜下腔注射作术后镇痛,不良反应特别是呼吸抑制明显[ 10]。 因此, 目前蛛网膜下腔注射吗啡的剂量都主张在1mg 以内。一般认为0.12~0.13mg 是最佳 剂量,适当增加剂量,可延长镇痛时间和增强镇痛效果, 但不良反应也增多,因此总量不 宜超过0.16mg[11,12]。也有文献报道[13],蛛网膜下腔注射吗啡作术后 镇痛0.5mg 是一个 较合适的剂量。蛛网膜下腔使用吗啡0.5mg 比0.2mg效果好,在术后辅助用曲马多的人数 明显减少, 平均辅助用量也明显少;而且首次使用曲马多的时间前者比后者明显延迟。说明0.5mg 比0 .2mg镇痛效果明显强。从不良反应情况看, 两组间恶心呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒等发生情 况差别无显著性意义。这说明在1mg 剂量内,吗啡蛛网膜下腔注射对镇痛效果有随剂量增强 的趋势,而副作用无明显增加。不同剂量的吗啡间效果比较报道较少,最佳用量尚有待临床 研究探讨。

5 蛛网膜下腔应用吗啡的副作用

蛛网膜下腔应用吗啡的主要副作用为瘙痒感、恶心呕吐 、尿潴留及呼吸抑制。其中瘙痒感、恶心呕吐一般认为是脊髓以上水平的副作用,尿潴留可 能是发自脊髓的骶部副交感传出神经纤维受抑制所致。呼吸抑制与以下因素有关:①有 害刺激的传入减少。②血中吸收的吗啡随着血运到达呼吸中枢(早发性呼吸抑制)。 ③脑脊液中的吗啡直接到达呼吸中枢(迟发性呼吸抑制)。吗啡可出现早发性,迟发性 及连续性的呼吸抑制,即使是0.15~0.20mg的安全量,也有引起呼吸抑制的报道,术后 严密的呼吸功能监测仍十分重要[1]。

6 吗啡用于蛛网膜下腔行肛周疾病术后镇痛的可行性及疗效

有不少吗啡应用于硬膜外腔 及骶管行肛周疾病术后镇痛的报道[14-18],镇痛效果良好,不良反应发生率低。 较之普通 术后止痛方式,患者疼痛轻,无惧痛感,括约肌不易痉挛,故术后水肿发生率低。良好的术 后镇痛还可抑制机体的应激反应,有利于术后患者呼吸、循环的稳定,减少术后并发症。有 报道称[7]蛛网膜下隙吗啡组术后完全无痛时间和持续镇痛时间明显长于硬膜外吗 啡组, VAS 评分明显低于硬膜外吗啡组(P

综上所述,肛周疾病术后镇痛是值得重视的,术后镇痛良好者由于术后疼痛轻,患 者无惧痛感,括约肌不易痉挛,故术后水肿发生率低。良好的术后镇痛还可抑制机体的应激 反应,有利于术后患者呼吸、循环的稳定,减少术后并发症。蛛网膜下腔应用吗啡行术后镇 痛是一个行之有效的方法,值得更进一步临床研究。

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(收稿日期: 2009-05-19)