不典型急性心肌梗死的临床分析与护理

[中图分类号]R541 [文献标识码]B[文章编号]1672-4208(2008)04-0042-03

不典型急性心肌梗死是指无胸痛或疼痛部位变异或以其他症状为突出表现或无典型心电图改变的急性心梗。由于临床表现复杂，极易误诊、误治或漏诊。为使病人得到及时准确的分诊救治和护理，现将44例不典型急性心肌梗死的临床分析与护理总结如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组44例，其中男性31例，女性13例，年龄29～80岁，平均年龄64岁，既往有高血压病史26例，冠心病史19例，糖尿病史13例，肺心病史7例，吸烟27例。本组44例病人均附合WHO关于AMI的诊断标准。

1．2 治疗方法 根据病情采用心电监护、吸氧、静脉溶栓、静脉滴注硝酸甘油、ACEI、他汀药、抗血小板及抗凝、止痛等方法。

2结果

其中29例治愈，12例好转，3例因病情严重而死亡。

3 临床表现

3．1 以上腹痛伴恶心、呕吐为表现的急性心肌梗死 共12例，其中下壁及下后壁心肌梗死占多数(9例)，腹痛与迷走神经受坏死心肌刺激和心输出量降低、组织灌注不足有关。个别病人可有反射性肌痉挛，出现不同程度的上腹部压痛及肌紧张，极易被误诊为胃肠道疾病、胆道疾病、胰腺疾病等。若有原因不明的腹痛伴恶心、呕吐等消化道症状时应警惕心梗的可能。

3．2 以牙痛、咽喉痛为首发症状的急性心肌梗死 共10例，多以老年人为主，疼痛原因与心肌梗死代谢产物刺激交感神经传入纤维传至大脑产生痛觉，属于异位放散性疼痛［1］。表现为头痛、牙痛、咽喉痛、腰背痛等，症状复杂，极易误诊。

3．3 以昏厥、脑卒中为主要表现的急性心肌梗死 共9例，以中枢神经系统症状为主要表现，病人可有昏厥、偏瘫、抽搐、意识模糊、感觉迟钝、或出现各类神经精神症状，但CT示脑组织无异常。由于病人脑动脉硬化，发生心梗时，心排血量急剧下降或由于心肌梗死并发严重心律失常，导致脑供血不足、脑血管痉挛，出现一系列神经精神症状，易误诊为脑卒中。

3．4 以心律失常为主要表现的急性心肌梗死 共5例，冠状动脉供血不足，引起心肌急性缺血性改变，迷走神经张力增高，出现各种心律失常，常见的有室性心律失常、房室传导阻滞和束支传导阻滞。高血压、糖尿病等冠心病易患因素者，若出现心律失常，应警惕AMI。

3．5 以肺心病为主要表现的急性心肌梗死 共2例，病人原有慢性呼吸道疾病，并且长期大量吸烟，导致低氧血症和高碳酸血症，影响脑细胞功能，对疼痛刺激敏感性降低［2］。当发生AMI时，肺心病的临床症状遮盖AMI的表现，心前区疼痛则少见。因此，肺心病病人突然出现左心衰竭、心源性休克或体循环瘀血，或原来症状加重，与肺部体征不符时，应警惕发生AMI。

3．6 无痛型急性心肌梗死 共3例，老年人尤其是合并糖尿病、多种慢性疾病者，疼痛反应迟钝，临床症状不典型，易误诊。

3．7 以饥饿为首发症状的急性心肌梗死 共1例，易误诊为低血糖反应，当下壁心肌缺血、缺氧时，迷走神经受坏死心肌刺激和心排出量下降，常表现为消化道症状［3］。治疗不见好转或不能用原发病解释者，应急查心电图排除心梗。

3．8 心电图遗漏及不典型表现的急性心肌梗死 共2例，由于心电图导联描记遗漏，如胸部导联只描记V1、V3、V5导联，右室梗死不描记右胸导联，对急性心肌梗死超早期改变及不典型改变识别不清，易造成漏诊、误诊。

4 护理

4．1 心理护理 由于急性心肌梗死发病突然，症状不典型，住院治疗如监护、吸氧、溶栓等可使病人精神紧张、焦虑、恐惧、失眠等。因此应及时与病人沟通，了解病人的思想状态、一般情况、病史和本次发病的诱因，根据心理特点和具体情况给予关怀和照顾；耐心讲解宣传本病相关知识、治疗新进展和本科的技术水平，以缓解其猜疑和拮抗心理；鼓励病人树立战胜疾病的信心，配合治疗与护理。病情平稳恢复期，防止病人过度兴奋，保持稳定情绪，预防病情反复。

4．2 一般护理

4．2．1 心电监护 急性期应收入CCU进行心电监护，立即建立静脉通道，保持输液通畅，随时调节药物浓度和输液速度。严密观察心电图、心律、心率、血压、呼吸及各项生命指征，同时应记录出入量如饮食、饮水量及排泄量。严密细致的监护可为诊疗、护理提供客观依据。

4．2．2 发病早期的护理 不典型心梗并发症的发生多出现在24小时内，梗死发病后4个小时内室颤和猝死的发病率最高。因此，发病后48～72小时的细致观察极为重要，应加强心电监护。若发现频发、多源性、多形性室性期前收缩时危险性更大，应及时报告医生，迅速建立静脉通道，备好抗心律失常的药物。

4．2．3 休息与活动 发病后2～3天尤其是最初24小时内应绝对卧床休息，进食、洗刷、翻身、大小便等要有人协助，严禁病人单独活动。予以被动运动，预防褥疮及下肢静脉血栓形成。无并发症者2～3天后可在床上坐起，一天数次，每次10～15 min，7天后可在床边走动，以不感疲劳为限。病情严重或有并发症者卧床休息时间需相应延长，病情稳定后再按上述原则逐步增加活动量。病房环境安静整洁、舒适、安全、室温适宜，限制家属探望，避免各种外界刺激，保证病人在安静环境中休息，必要时可酌情给予镇静药物。

4．2．4 吸氧 多数病人动脉氧分压降低，因此要常规给氧，提高动脉氧分压，改善心肌缺血、缺氧状况，减轻疼痛。（1）鼻导管及鼻塞法：AMI有轻度缺氧伴严重二氧化碳潴留者，持续低流量(1～2 L／min)给氧；AMI并急性左心衰竭、肺水肿和心源性休克者，可持续高流量(4～6 L／min)给氧，氧浓度为35％～45％。以上给氧可持续3～5天，以后根据血气PaO2随时调节流量或改为间断或每日定时给氧，持续数天至数周，直至呼吸困难症状消失。（2）气管插管及机械通气：广泛心肌梗死并急性左心衰竭、肺水肿和心源性休克者，因严重低氧血症导致呼吸中枢抑制，须及时行气管插管及呼吸机械通气。

4．2．5 止痛 疼痛与心肌缺血有关，剧烈的疼痛可引起冠状动脉痉挛，促进儿茶酚胺类物质分泌，使心肌缺血加重，导致休克与心律失常［4］，故在积极改善心肌缺血治疗的同时，迅速给予有效止痛剂以解除疼痛，如（1）吗啡：剂量5～10 mg肌注或静注，必要时15～30 min再肌注一次，4～6小时后可重复应用。吗啡抑制呼吸，禁用于老年AMI伴慢性阻塞性肺疾患。（2）杜冷丁：50～100 mg加生理盐水适当稀释后静脉注射，加用10 mg非那根效果更好，必要时 15 min后可重复1次。（3）硝酸甘油0．3 mg或消心痛5～10 mg舌下含化，必要时用硝酸甘油 5～10 mg溶解于10％GS500 ml中缓慢静点，要严密观察心率、血压及副作用。

4．2．6 饮食 发病第一天进流食，后改为半流质饮食，选择清淡、易消化、产气少、低钠营养丰富的食物，少吃多餐，避免过饱加重心脏负荷。若病人恶心、呕吐、腹泻较重、昏迷等应暂禁食。有高脂血症、糖尿病病人需低脂、低胆固醇、低糖饮食，禁烟酒。

4．2．7 排便 应特别注意保持大便通畅，提醒病人勿用力排便或便前口含硝酸酯类药物。便秘者可予缓泻剂、低压灌肠及开塞露通便。排尿困难者可予诱导，如听水流声、针灸、热敷、膀胱按摩等，必要时行导尿术。

4．2．8 溶栓过程监测 了解病人溶栓后胸痛有无减轻及减轻程度，仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕出物、尿有无出血征象并全程监测心电图、凝血时间、心肌酶，防止溶栓性心律失常。

5 出院指导

保持良好的生活习惯，适量运动与体育锻炼，如打太极拳、慢步行走。避免情绪激动，保持良好的心理状态。如有不适，立即就诊，切勿麻痹大意。严格遵医嘱服药，定期复查。

AMI发病急，病情进展快，症状不典型，临床表现特殊化、复杂化，因此护士不仅要加强对AMI知识的学习和培训，同时还应具有高度的责任心，敏锐的观察和反应能力及准确的预见性，力求做到“稳、准、快”，为病人的抢救赢得最佳时间，这也是提高非典型AMI抢救成功的关键。

参考文献

［1］郑卫红．老年急性心肌梗塞值得注意的问题［J］．临床荟萃,1998,13(3)：118.

［2］周光荣．老年慢阻肺诱发急性心肌梗死临床分析［J］.四川医学,2001,22(5)：471-2.

［3］宋子敬．以饥饿为首发表现的急性心梗1例［J］．中国实用内科杂志,2002,22(11)：678.

［4］吕钰，李建华，高希春．当代心脏病学［M］．1版．北京：华文出版社，2001：375.

（收稿日期：2007-12-11）