医院内部控制体系建设的困境与应对策略

摘要：文章通过对我国部分医院内部控制建设的现状进行调查研究，并针对医院内部控制建设中存在的问题进行分析，提出内部控制的应对策略，以保障医院建康持续发展。

关键词：内部控制；困境；应对策略

随着医院改革的不断深入，内部控制在医院运营管理中起着核心作用，医院的管理体制、补偿机制、运行机制、监管机制的变革已成为医院将来一段时间内重点改革的方向，为进一步推进医院政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开的改革，充分调动医务人员的积极性与主动性，实现人人享有基本医疗卫生服务的改革目标。医院内部控制体系建设是全面提升医院管理和医院改革是否取得成功的重要保证。作者结合内控建设体系建设中的实践经验，提出医院内部控制体系建设中存在的困境与应对策略。

一、医院内部控制体系建设的困境

（一）内部控制环境缺失，组织架构设计不合理

财政部《行政事业单位内部控制规范》于2014年1月1日正式实施，部分医院对内部控制规范认识不到位、准备不充分，特别是医院管理层没有足够重视内部控制建设，没有为内部控制建设营造良好的内控环境，对员工内部控制知识的学习培训不充分、不深入。目前，普遍医院存在内部控制建设推广实施难度大，内部控制制度难以落实，内部控制建设普遍认为只是财务部门的日常工作，没有形成职能部门之间的内部联动机制。在内部控制建设体系中，存在组织架构设计不合理，科室设置不科学，内部控制不具体等情况。据调查，目前部分公立医院没有设立内部控制委员会，没有明确内部控制的职能部门或牵头部门，各职能科室之间没有形成有效的制衡机制，医院部分职能科室形同虚设，职责不清，业务重叠，缺乏科学决策，出现岗位职责交叉或缺失，对工作常出现推诿扯皮，运行效率低下。

（二）岗位职责不清，工作未形成合力

据调查，部分三级医院，现还未设立总会计师岗位，医院管理层只注重医疗业务管理轻经济管理，造成医院经济管理水平难以提升，管理效能低下。每当某项工作难以推进时，通常采用增加职能科室来解决问题，不注重职能科室之间的制衡与联动，经济管理工作一直处于被动局面。目前，部分医院还存在：虽设内部审计科，但内部审计科管理层级属于财务部的下级，由财务部领导下开展内部审计工作；任用没有会计专业技术资格或能力的人员担任财务负债人，科内财务岗位混乱，没有形成岗位制衡与监督；虽设立总会计师岗位，但总会计师只是财务部下属的一个副职职位，没有进入医院领导班子；总会计师的聘用没有按总会计师任职条例任用，不充分考虑总会计师的职业道德与专业胜任能力，例如：聘任主任医师、副主任护理师、经济师、审计师、统计师等专业方向的人员担任总会计师职位；科室设置不科学，如增设立与财务科相平级别的经济管理科、财务分析科、成本核算科等，造成应归口管理的经济业务未进行归口管理，财务管理工作协调难度大，财务数据孤立，各部门之间的数据未形成共享，常发生工作推诿扯皮，职责不清，财务管理效能低。

（三）重医疗业务轻运营管理，内部控制管理意识淡漠

医院管理层成员因全部是医疗业务专家，经济管理理念没有树立。任用管理人员时，只注重任用医疗业务型专家，不注重经济管理型人才的任用，经济管理工作难以适应医院改革发展的需求。内部控制体系建设需全院员工参与的系统工程，如果医院管理层没有深入学习内部控制知识，没有为医院内部控制建设营造好的内控环境，是不可能建成有效的内部控制体系，没有医院管理层的推动，内控制度不可能有效的实施，在完美的内部控制制度也只能成为“镜中花，水中月”，内部控制制度不可能落地，不可能全面实施。

（四）医院管理制度孤立，未形成联动与制衡

管理制度孤立，没有把内部控制制度嵌入医院的管理制度中，各部门之间的管理制度没有形成制衡与联动， 如：采购部门全程负责采购业务、银行印章管理混乱、收入审核及票据管理未形成制衡、重大经济事项未执行集体决策、固定资产长期未进行清理盘点等，造成医院经济管理工作混乱。

（五）不注重核心岗位人员的职业道德与专业胜任能力培养

部分医院不注重财务负责人、内部审计负责人、总会计师等核心岗位的人员队伍培养，核心岗位人员的学习培训力度不大，管理技能不强，管理理念未树立。据调查，部分医院任用核心岗位人员不充分考虑职业道德与专业胜任能力，随意性大，管理岗位轮转中出现问题，护理部主任轮转任财务科主任，医务科主任轮转任审计科主任等。

（六）内部控制建设，不结合实际

内部控制活动与医院的运营管理活动没有紧密联系，内部控制制度孤立，内部控制制度没有嵌入运营管理的流程，制定内部控制制度前没有认真梳理经济活动的业务流程，对各项业务环节没有进行风险分析，内部制控活动与医院的业务活动相互分离，制定内部控制制度不结合医院实际，内部控制度空洞，造成内部控制度难以贯彻实施，形不成内部控制的制衡与联动。

（七）内部控制监督管理缺失，没有内部控制的持续改进与创新机制

内部控制监督管理机制不健全，医院内部审计部门及纪委部门对内部控制活动的监督管理缺失，流于形式。对医院的经济活动未进行监督检查，不能向医院管理层出具内部控制评价报告，难以发现内部控制的薄弱环节，无法实现内部控制的持续改进与创新。

（八）内部控制没有和医院绩效管理挂钩，缺乏内部控制建设的激励机制

医院管理制度基本没有进行年度考评，部分医院就算有考评，但考评结果没有与绩效管理挂钩，医院内部控制制度也如此。据调查，许多医院的内部控制制度，基本上只是用于应付上级部门检查而制定，是被动的控制而控制，内控建设没有对医院的经济业务进行认真的梳理，关键的控制点、控制环节未得到控制。内部控制目标没有和医院发展目标、绩效管理目标相结合，绩效管理的激励作用没有发挥，这也是医院内控管理难以推进的一个重要因素。

二、医院内部控制体系建设的应对策略

（一）推行总会计师制度，为营造良好的内部控制环境创造条件

内部控制体系建设，必须有良好的内部控制环境，良好的内部控制环境只能由医院管理层营造。医改实施方案明确提出：“三级医院必需设立总会计师，其他医院可参照执行”。这足以说明国家卫计委对医院经济管理工作的高度重视，要提高医院的经济管理工作，必须有一定经济管理业务能力的经济管理专家进入院领导帮子，只有这样才能全面推进医院经济管理活动的科学化、精细化。医院内部控制制度的建设与实施也如此，各科室之间的协调、联动、制衡更多的需要管理层的引领与推动。医院的内部控制环境是内部控制体系建设与实施的基础，医院领导帮子在塑造良好的内部环境中发挥关键性的作用，良好的内部控制环境更多的是要总会计师来引领与推动，医院只有建立总会计师制度，总会计师进入医院领导班子，参与内部控制制度的制定与审批，从专业的层面向院班子会汇报内部控制建设的必要性与重要性，只有院领导班子认识到位，才能全面打造良好的内部制度环境。

（二）梳理医院的业务流程，明确业务环节

医院内部控制体系建设，首先应对全院的经济业务进行认真的梳理，明确业务流程与环节，确立医院的内部控制目标，在梳理业务流程时应重点关注：重要业务和重大风险的经济业务，结合医院实际，对医院“三重一大”事项的集体决策、出纳岗位、收费岗位、采购岗位、固定资产管理岗位、在建工程管理岗位、票据管理岗位、退费管理岗位、药品与物资管理岗位、财务审核岗位、病人预交款核销岗位、合同管理岗位、预算管理岗位的业务活动加以控制，确保不相容职务相互分离、相互监督，发挥内控的“制衡”作用。

（三）系统分析医院经济活动风险，确定风险点

对医院各项业务活动全面进行梳理分析，在业务环节中找出风险点与控制环节，并加以控制。例如：出纳岗位的资金支付与审核环节，物资采购的询价与确定供应商环节、请购与审批环节、付款申请与付款执行环节，重要与重大经济事项集体决策联签制度执行环节，退费岗位的退款执行与审批环节，在建工程的预算与决算环节，票据的领用与核销环节，固定资产的定期盘点环节，资金支付的审核环节，合同的归档管理环节、预算的执行评价环节等。

（四）对业务风险点进行排序，选择风险应对策略

医院的内部控制管理部门，应在所有经济业务进行全面梳理的基础上，分析风险点，并按轻重缓急的原则进行风险排序，结合医院风险的承受能力及成本效应原则，选择确定风险规避、风险转移、风险减轻、风险接受等风险应对策略，对医院的经济业务风险进行管控。例如：成立预算管理委员会、内部控制管理委员会等经济管理组织机构，对重要与重大经济事项进行集体决策；预算的执行与预算的考核分离控制；出纳岗位配置保险柜；不能由出纳一人办理货币资金支付业务的全过程；票据的领用与核销不能同一个人；对外币业务进行套期保值；物资请购与审批必须由两个部门完成；贵重的医疗设备进行投保，对待处理财产不在进行投保等措施。

（五）建立健全医院的各项管理制度

医院的管理制度是内部控制的具体化、是内部控制的基础，只有把内部控制制度嵌入医院的各项管理制度，才能全面推动医院的内部控制体系建设，所以医院的各项管理制度建设，必须结合内部控制的全面性、重要性、制衡性、适应性原则，充分考虑内部控制的可行性，所以在制定医院各项管理制度时，应对各项业务性质进行全面分析，制定医院确实可行的管理制度，并把内部控制的“制衡性”嵌入医院的管理制度中，在业务管理工作中，据保证各项业务的联动，又使医院各项业务相互监督、相互制约，达到全面提升医院的运营管理。

（六）合理设置管理岗位，提升医院运营效能

岗位设置是内部控制体系建设的核心，只有合理设置岗位，才能保证医院各项经济业务活动的“制衡”，才能提高工作效率，所以医院必须对业务活动进行梳理，结合内部控制的原则与方法，科学合理设置医院岗位，严防机构设置重叠、交叉或缺失，造成各项业务工作的推诿扯皮、运行效率低下。

（七）建立内部控制的考核评价机制

医院内部审计部门及纪委部门应加大对内部控制活动定期与不定期的监督审计力度，并及时向医院管理层提供内部控制评价报告，对内部控制中存在的问题，及时采取措施加以管控，并把内部控制评价结果与医院的绩效考评挂钩，激励员工在内部控制建设中的积极性与主动性，达到全面推进医院内部控制建设。

三、医院内部控制体系建设的思考

医院内部控制体系是医院运营管理的核心体系，是医院运营管理的基础。只有建立健全医院内部控制体系，才能全面提升医院的管理水平，才能保障医院财经秩序。内部控制机制是把“权力”关进制度的“笼子”，内部控制是预防的免疫系统，通过内部控制体系建设形成不敢腐、不能腐、不易腐的内控机制，通过内部“制衡”、不相容岗位相互分离、授权审批、归口管理等措施，能有效防范医院运营风险。结合文章对医院内部控制的困境与应对策略的分析，医院内部控制建设是当务之急，医院应结合自身的实际，加强组织领导，认真做好内部控制的宣传培训，抓好重点业务环节，强化各科室的协调配合，全力推进医院内控体系建设，提升医院运营管理效能，保障医院的可持续发展。

参考文献：

T元元，田立启，候常敏，操礼庆.医院经济运行精细化管理[M].北京：企业管理出版社，2014.

（作者单位：云南省临沧市人民医院财务科）