胆道再次手术的原因与处理

摘要：目的：探讨胆道再次手术的原因与处理 方法：回顾性分析2001年1月至2013年12月，我院收治的80例胆道再次手术患者的临床资料。

关键词 ：胆道再次手术；原因；处理

肝脏胆道解剖结构复杂，手术难度较大，对肝胆疾病的诊断及术前评估不全面，或手术处理不当均可导致患者不得不行胆道再次手术。本文探讨胆道再次手术发生的原因、诊治特点和处理等多方面问题，尽力减少胆道再次手术的发生。

一、材料和方法

1.材料

2001年1月至2013年12月，我院收治胆道再次手术患者80例，其中男46例，女34例，年龄33-76岁。其中1次手术史54例；2次21例；3次及以上5例。

2.方法

对80例胆道再次手术患者手术前后临床资料进行系统的回顾性研究：胆管结石残余或复发65例，医源性损伤4例，胆管细胞癌3例，残余胆囊4例，胆道感染2例，急诊重症二期手术2例（见表1）

二、结果

手术相关情况

手术方式：胆总管探查+胆肠Roux-en-Y吻合术20例，其中同时行胆道支架植入术者2例，行肝左外叶切除术者2例，行空肠造瘘术1例；胆总管探查+T管引流术39例，其中同时行肝左外叶切除11例；胆囊残余部分切除术5例；胃肠吻合术2例。手术时间最短1.5小时，最长5小时。

结果：

三、讨论

胆道再次手术原因多样，其中以结石的复发及残余，胆道狭窄及感染最常见。结石的复发与先天遗传、环境因素、病毒性肝炎、肝脏代谢发生变化而引起胆汁理化性质的改变密切相关。而上述这些情况是外科手术无法解决的。其次是医源性损伤，4例均为腹腔镜下胆囊切除所致。残余胆囊均为下属医院手术后转入我院再次手术。随着手术的日渐成熟及抗生素的合理应用，危急重症二期手术已经少见。

处理：胆道手术的基本原则是取尽结石、去除病灶、通畅引流， 其核心是去除病灶[10]。

1.肝叶切除 肝胆管结石沿肝内病变胆管呈区段性分布，所累及的胆管远端多有扩张，而近端形成节段性狭窄，纤维组织增生和管壁增厚， 出现肝实质的纤维化、功能丧失、萎缩甚至癌变，是结石形成和复发的重要因素，这类病变只有手术切除才能有效治疗[1]。目前普遍认为肝叶切除是肝内胆管结石的最有效的方法[2，3]，有效降低结石复发率，预防胆管癌变的发生[4]。

对于仅局限于一侧肝叶内的胆管结石，行相应肝段或肝叶切除，若一二级胆管结石，可考虑切除部分肝组织，暴露胆管并行胆管切开取石术。对于肝内胆管充满结石，切除病变重侧肝段，保留病变轻侧肝段是基本的手术原则[5]。在需要实行肝叶切除时，一般采用以Couinaud 肝分段为基础肝叶切除，如果切除的范围不够，遗留的病灶就成为术后症状复发的根源。但是在肝叶切除过程中，需考虑剩余肝组织的生理代偿能力，以避免术后肝衰竭的发生。

2.胆肠吻合术

胆道疾病应尽量行胆道的修复，以保留 Odd i括约肌功能。当无法修复时，方考虑行胆肠吻合术。胆肠吻合术因为改变了胆道的正常解剖生理功能，肠内容物的返流易引起胆道的感染，因此该术式不可滥用，其适应证一般为以下四条：[6] （1）损伤胆管致缺损段较长；（2）狭窄胆管较长；（3）肝内胆管结石；（4）胰十二指肠切除术。

3.胆管狭窄的带瓣组织修复

以十二指肠为中心的胆胰系统解剖学结构和生理功能复杂，无法复制的。胆肠吻合术由于绕过了这一特殊结构，时常发生上行性胆道感染，结石狭窄甚至癌变。胆管对端吻合保证了胆道结构的连续性，但往往不能修复胆管的组织缺失。黄志强等采用带血管蒂的自身组织瓣进行胆管的修复和修补缺损，保存了括约肌的功能，远期的效果较为满意[4]。最常用最方便的是带瓣胆囊胆管修复，其具体方法是：分离胆囊，保留胆囊的血管，取带血管蒂的游离胆囊壁片，要比胆管缺损略大，将其填充缝合在胆管的缺损上。脐静脉比较容易取得，肝圆韧带也可以作胆管小范围修补的材料，较常用的还有带蒂空肠瓣，但其血管弓分离较长，有时需做长吻合，且当肠壁瓣压力过大时，较薄的肠壁瓣容易扩张形成袋状，易发生感染及形成结石[7]。胃壁本身比较厚，不容易萎缩再狭窄，且取材近，胆管大小面积的修复均可以施行，是理想的胆管带瓣修复材料。

4.腹腔镜胆道再次手术

胆道再次手术腹腔情况复杂，过去一度视为腹腔镜手术的禁忌。随着腹腔镜技术的进步，腹腔镜行胆道再次手术也开始展开。很多学者认为腹腔镜胆道再次手术，只要病患选择合适，是安全有效的，并具有创伤小、康复快、住院时间短等优点[8]。

气腹的建立是手术安全成功施行的前提，也是最容易损伤腹腔内脏器的环节。为了避免损伤肠管或血管，开放式建立气腹比较安全[9]，首个穿刺点最好选择离原手术切口3cm以上[8]。再次胆道手术成功的关键在于解剖并显露胆总管。对于以下情况，建议以开放手术为佳[8]：（1）肝内胆管结石分布较广泛，需行胆管成形术或部分肝叶切除术的患者；（2）手术过程中需要行胆肠吻合手术者；（3）术前评估发现胆管肿瘤或高度提示肿瘤的患者；（4）严重肥胖患者。

四、总结

对于不同患者的治疗严格遵循个体化原则。完善术前评估，根据病情特点，制定合理的治疗方案，围手术期规范治疗，做好每一步，减少再次手术的发生。

参考文献 ：

1 中华医学会外科学分会胆道外科学组. 肝胆管结石病诊断治疗指南[J]. 中华消化外科杂志， 2007， 5（2）： 156-160.

2 Uenishi T， Hamba H， Takemura S， et al. Outcomes of hepatic resection for hepatolithiasis[J]. Am J Surg， 2009， 198（2）： 199-202.

3 王世杰， 黄强， 谢放. 肝切除术治疗肝内胆管结石疗效分析[J]. 中国普通外科杂志， 2010， 19（2）： 132-134.

4 黄志强. 肝内胆管结石治疗演变和发展[J]. 中国实用外科杂志， 2009， 29（7）： 537-539.

5 陈功波， 蒋波， 高绪照. 肝叶切除在肝内胆管结石中的临床应用[J]. 中国普通外科杂志， 2011， 20（7）： 746-748.

6中华医学会外科学分会外科手术学学组. 胆道手术中缝合吻合技术和材料选择专家共识（2008）[J]. 中国实用外科杂志， 2008， 28（10）： 802 -806.

7 黄晓强，刘志伟，黄志强. 带血管蒂胃瓣修复胆管狭窄[J]. 中华消化外科杂志， 2008， 7（1）： 13-15.

8 郭献廷， 许俊峰， 王育生. 腹腔镜在胆道再次手术中的应用[J]. 中国普外基础与临床杂志， 2011， 18（8）： 894-895.

9 中华医学会外科学分会胆道外科学组. 胆管损伤的预防与治疗指南（2008版）[J]. 中华消化外科杂志， 2008， 7（4）： 260-266.

10 黄志强. 肝内胆管结石外科治疗的进展[J]. 中国实用外科杂志， 2004， 24（2）： 65- 66.