婴儿双侧输尿管结石梗阻性急性肾功能衰竭治疗

摘要：目的 探讨治疗婴儿双侧输尿管结石的术式选择及临床疗效。方法 根据婴儿年龄、一般情况、肾功、结石位置情况，选择输尿管切开取石、输尿管镜下U-100激光碎石、输尿管镜下逆行置入双J管治疗婴儿双侧输尿管结石急性梗阻伴急性肾功能不全21例。结果 输尿管切开取石4例，输尿管镜下碎石4例，其中双侧碎石2例，只碎单侧2例，13例单纯行输尿管镜下双J管置入术，其中双侧10例，单侧3例，肾功能均逐渐恢复正常。结论 根据婴儿的病情，选择不同的手术方式治疗双侧输尿管结石，可有效解除梗阻，缓解病情。

关键词：输尿管结石；婴儿；急性肾功能衰竭；输尿管镜

泌尿系结石是泌尿外科最常见的一种疾病，幼儿泌尿系结石发病率较高， 是双侧输尿管结石并梗阻性无尿患者临床上起病急、症状重，能导致不同程度的肾功能衰竭危及生命，需要及时处理和治疗的泌尿外科急症， 首选治疗原发病及时解除梗阻，恢复肾功能。

1资料与方法

1.1一般资料 本组21例，男15例，女6例，年龄4～12个月，平均8个月21例均为无尿，无尿天数1～4d，平均2.7d，其中8例以哭闹、拒奶为首发症状，未引起家属注意，4例伴有全身浮肿，3例合并大量腹水，入院后急查血钾平均5.7mmol/L，最高6.7mmol/L，血肌酐平均507umol/L，血尿酸平均796.5mmol/L，二氧化碳结合力17mmol/L，急诊行泌尿系B超级泌尿系CT确诊，均为双侧输尿管结石，其中5例为一侧输尿管下段结石，一侧为输尿管上段结石，10例为双侧输尿管下段结石，其中合并肾结石15例，结石最大直径：0.5～1.1cm，平均0.7cm，均合并不同程度的肾盏肾盂积水及输尿管扩张，肾盂分离12～29mm，平均19mm。

1.2方法 全麻下行双侧输尿管切开取石，由于婴儿腹部皮肤弹性好，取腹正中切口，寻找输尿管后切开取出结石后置入双J管引流，放置腹腔引流管，留置气囊尿管，保持引流通畅；在吸入麻醉下取仰卧位，双腿外展，采用wolfF6.5输尿管镜经尿道进入膀胱，找到输尿管口并置入COOk导丝引导下进入输尿管，顺利进入者经输尿管镜操作通道伸入U100光纤，应用U-100激光将结石击碎，输尿管镜下置入F4.7双J管，留置气囊尿管，对于输尿管镜进入输尿管困难及碎石困难者行置入cook导丝后引导下置入F4.7双J管。

2结果

双侧输尿管切开取石4例（其中行输尿管镜下碎石治疗过程中出现输尿管穿孔1例，合并大量腹水3例）；输尿管镜下Ⅰ期U-100激光碎石4例，其中双侧碎石2例，单侧碎石2例，对侧置双J管；13例单纯行逆行置入输尿管双J管引流，其中双侧逆行置管10例，单侧3例（因膀胱粘膜水肿未能找到输尿管口2例，双J管置入部分不能完全置入1例）；手术时间为20～100min平均手术时间50min，住院时间4～12d，平均住院日7d，术后保持尿管引流通畅，观察24h尿量、调节电解质紊乱、改善肾功能治疗，每日复查离子、肾功，术后血钾、血肌酐、尿酸、二氧化碳结合力既趋于恢复，术后1～4d降至正常（其中1例肌酐1d降至正常），双J管术后留置4～8w，术后结石送结石成分分析，根据分析结果制定预防措施，口服药物治疗，单纯置双J管13例其中术后7例置管后3w后入院复查结石自行排出，6例无明显结石颗粒排出，输尿管镜下碎石及置管18例中，其中17例成功解除梗阻，1例在逆行置管过程中置入COOK导丝由于输尿管壁较薄，造成输尿管穿孔，在水压作用下，冲洗液外渗，更改开放性手术治疗，21例患儿在根据不同病情下选择不同的术式治疗下均解除梗阻，恢复肾功。

3讨论

泌尿系结石是常见病和多发病，而新疆地区是泌尿系结石的高发地区之一，急性肾功能衰竭是需要及时处理和治疗的泌尿外科急症之一，双侧输尿管结石并梗阻性无尿患者临床上起病急、症状重，能导致不同程度的肾功能衰竭危及生命，因此受到了泌尿外科医生的高度重视[1，2]，婴儿双侧输尿管结石患儿症状不典型，家长易忽视导致就诊晚，常以长时间无尿发现，延误诊治，就诊时多伴肾功能不全，病情进展较快，梗阻性急性肾功能治疗，急诊处理首选治疗原发病及时解除梗阻，目前解除结石梗阻的治疗方法有膀胱镜下逆行置入输尿管支架引流，，开放手术取石及输尿管镜下取石或碎石，经皮肾造瘘术等，开放性手术创伤性大，时间长，风险大，恢复慢。

输尿管镜治疗双侧输尿管结石梗阻性急性肾功能衰竭，输尿管镜细小，操作方便，成功率高，并发症小，术后恢复快，避免了开放性手术创伤，是小儿输尿管结石一种理想的治疗方法[3]，不仅能明确双侧输尿管梗阻的原因，治疗原发病，解除梗阻，而且可同时处理双侧输尿管病变，输尿管镜碎石或取石，由于婴儿输尿管腔较窄壁薄，输尿管损伤可能性大，难度大，碎石时间长，肾功能损害严重增加手术危险性；膀胱镜下逆行置入，输尿管支架管引流，可在吸入麻醉下短时间内置入，充分引流；婴儿肾脏较小，肾盂壁较薄，短时间梗阻肾积水，积水较轻，行经皮肾穿刺造瘘术的危险性较大，各种手术存在优缺点及局限性，所以治疗双侧输尿管结石的术式选择尤为重要。

以急性无尿为主要临床表现的婴幼儿双侧输尿管结石合并急性肾功能不全是可逆的，顺利解除梗阻后肾功能恢复快[4]，我们在婴儿双侧输尿管的治疗中，对肾功能处于衰竭期、尿毒症期合并电解质和酸碱平衡紊乱、一般情况较差及输尿管镜置入困难、输尿管镜下碎石中结石上移或退回肾内的患儿选择吸入麻醉下膀胱镜下置入输尿管支架引流，缩短手术时间，减少手术风险，解除梗阻，挽救肾功能，对于急性尿路梗阻造成的肾功能一过性损害，放置内支架管可起到及时的保护作用[5]，患者病情平稳后再进行手法取结石，其中单纯置双J管13例其中术后7例置管后3w后入院复查结石自行排出，婴儿输尿管顺应性好，蠕动能力强，利于结石排出，6例无明显结石颗粒排出。

对于肾功能不全代偿及失代偿期的无水电解紊乱患儿选择输尿管镜下碎石，由于婴儿输尿管腔狭窄，置入输尿管困难的限制，8个月以上患儿一般可进入，婴儿输尿管结石形成时间短，结构易散，易于输尿管碎石[6]，小口径的输尿管镜可适合小儿输尿管狭小的特点，输尿管损伤可能性大，需要较高的技术要求，熟练输尿管镜操作技术，置镜成功是手术成功及减少手术并发症的关键，操作过程中需轻柔，置镜后注意控制好水压，头高脚低位，防止结石上移或退回肾内，同时避免造成肾盂内压力增高，进一步加重肾功能损害及感染，调节好水压，保持视野清晰，输尿管适当扩张，碎石时U-100光纤充分接触结石，提高碎石率，4 例婴儿选择该术式，其中13进入困难改为置管，1例一侧管壁破损中转开放手术。

双侧输尿管结石造成双侧输尿管梗阻，可出现腹水，腹水呈漏出液，外观与尿液相似，随着梗阻时间延长，腹水大量增加，形成腹水的机理，迄今尚未阐明，可能为肾积水肾盂内液体的出路有三条：①向肾周围渗出；②肾盂经脉返流；肾盂淋巴管返流在压力低时多数液体进入淋巴管，压力高时则静脉返流及尿外渗，对输尿管镜下碎石、插管困难及合并腹腔大量积液的选择输尿管切开取石，婴儿腹部肌肉皮肤松弛，切开取石选择正中切口，双侧输尿管切开结石，并置双J管及腹腔引流管。

严格把握手术适应症充分完善术前准备是治疗重建解除梗阻，解除梗阻后尚需注意纠正多尿期的水、电解质、酸碱平衡紊乱，尤其是多尿期低钾，术后离子、肾功，术后血钾、血肌酐、尿酸、二氧化碳结合力既趋于恢复，术后1～4d降至正常，术后1例24h内肌酐降至正常，肌酐632.96 umol/L，尿素氮30.57mmol/L ，尿酸885.8 mmol/L，第二日肌酐66.44 umol/L，尿素氮7.03mmol/L ，尿酸216 mmol/L，患儿发生惊厥，考虑血液中尿素氮等小分子物质被很快清除，血浆中的渗透压降低，而此时血管外组织、细胞内的尿素氮等尚未清除，渗透压高于血浆，水分从血浆向组织、细胞内转移所引起。在中枢神经系统可造成脑水肿、颅内压上升引起，给予静脉注射安定及静脉滴注20%甘露醇，病情缓解。

双侧输尿管结石梗阻致急性肾功能衰竭，关键是快速解除梗阻，根据患儿情况选择不同手术方式，快速有效的解除梗阻后可有效改善肾功能。

参考文献：

[1]Matlaga B R.Contemporary surgical management of upper urinary tract calculi[J].J Urol，2009，181（5）：2152-2156.

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[3]刘星明，任胜强，邬旭明，等.输尿管镜取石术治疗小儿输尿管结石26例报告[J].临床泌尿外科杂志，2006.21（3）：188-189.

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[6]吴开俊.陆伟，李逊，等.小儿输尿管结石的输尿管镜和ESWL治疗[J].中华小儿外科杂志，2004.25（1）：41-43.编辑/申磊