入院前常见的几种低血压状态

[摘要] 低血压状态是院前急救中最常见的病症之一,家属多以“突然昏倒或意识丧失”为主诉拨打120急救,引发低血压状态的原因较多,其发生机制亦各不相同。一般情况下,医务人员到现场时患者症状已缓解,意识早已转清,不需治疗。但有的患者长时间不能恢复的,应给予相应处理,如应用升压药物、提高心率药物,吸氧,心电、血压监护送至医院继续观察。

[关键词] 低血压状态;休克;发生机制;急救

[中图分类号] R544.2[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2010)03(a)-122-02

休克时出现的低血压同本文讲的低血压状态以及重病患者临终时低血压不同,应加以鉴别。

1 低血压状态、休克、终末期低血压三者的概念

临床上经常遇到一过性的迷走神经紧张力过高,使血管发生强烈反应,患者可以出现头昏、恶心、面色苍白、冷汗,测血压时可以低于80/50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),这种状况可持续数分钟以至数十分钟,休息后自行缓解、恢复。还有一些如性低血压、疼痛引致的低血压等与休克无关,这种状态称为低血压状态。

休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后,迅速引起神经、内分泌、循环和代谢等重要机能障碍时,以有效循环血量锐减、组织血液灌注不足所引起的微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特点的病理综合征,是严重的应激性反应。血压低于90/60 mm Hg甚至更低或测不到。它的典型临床表现是皮肤苍白冷湿、血压下降、脉压减小、脉搏细速、肢端发绀和尿少等。按病因分为失血性休克、感染性休克、心原性休克、过敏性休克、神经源性休克、低血容量性休克。

患者临终时一般情况极差,循环、呼吸都处于极度衰竭状态,原发病已不可逆转,这时必然要出现血压逐渐降低以致测不出。这种低血压是血压衰竭的表现。这种终末期血压衰竭所致的低血压称为终末期低血压。血压低于40 mm Hg或测不到。如肝病的衰竭期出现低血压,而不是休克所致的血液流注的衰竭。

2 院前常见的几种低血压状态

2.1 饮酒后低血压

我中心2007年1月～2009年1月出诊遇到的低血压状态患者206例(排除各种休克和临终前低血压)。其中52例为饮白酒后出现大汗、面色苍白、呕吐、心悸等,男42例,大部分为60岁以上的老年人,女10例。

2.2 血管迷走性晕厥

又称单纯性晕厥、普通晕厥、良性晕厥,均为女性,年龄17～35岁,206例中65例属于单纯性晕厥致低血压,25例为精神紧张所致,如抽血做化验、考试前等;28例为清晨空腹或饥饿;6例为环境高温、闷热,如炼铁厂一线工人、洗澡过程中、乘坐公交车;6例为贫血所致,如骨髓增生异常综合征、子宫肌瘤月经期。

2.3 直立性性晕厥

又称为性低血压,206例中50例属于性低血压所致,其中,32例为生理,包括20例患者长时间站立所致,如工作、洗衣、做饭等,12例为从卧位突然起立时发生;8例为药物所致,其中,2例为精神病患者服用氯丙嗪期间发生,6例服用利血平降压药所致,此两种药物的副作用均引起性低血压;10例为器质性病变所致,如脑动脉硬化、颈动脉狭窄,其中,9例为老年人,既往有脑血栓或脑出血病史,1例年轻人,有颈动脉狭窄史,曾很多次发生晕厥。

2.4 咳嗽性晕厥

206例低血压状态中有26例属于此种晕厥,其中,19例为患有慢性支气管炎,7例无任何病史。

2.5 排尿性晕厥

206例晕厥中有13例是在排尿过程中发生的,均为男性。

3 各种低血压状态的发生机制及特点

3.1 饮酒后低血压

通过查体排除休克后,患者在进餐时有饮酒史,表现为面色苍白、大汗、心悸等不适症状考虑此病。其发生与酒精扩张血管、血管阻力降低、进而使血压下降有关,医务人员到达现场时,患者症状基本缓解。

3.2 单纯性晕厥

单纯性晕厥是最常见的晕厥类型,也是院前急救最常见的低血压,发生机制是由于各种刺激引起迷走神经兴奋反射性导致周围血管床(尤其是肢体肌肉中的血管)广泛扩张、外周血管阻力降低、血压下降;回心血量减少,心输出量亦减少,结果致脑血流量减少而发生晕厥。其特点有:①多见于年轻而体质弱的女性,有明显的诱因,常见的精神因素有情绪紧张(如见血、针刺)、悲痛、恐惧、惊骇等,躯体因素有急性感染、创伤、剧痛、饥饿、妊娠、疲劳及各种慢性消耗性疾病(如长期发热、慢性感染、消化系统疾病吸收障碍、慢性失血、贫血)等,环境因素有高温、闷热、拥挤、空气污浊、持久站立等。②晕厥很少发生于卧位,常常是在站立或坐位时发生。③意识丧失之前常有短时间的前驱症状或预兆征象,表现为全身无力、过度疲乏、全身麻木、肢体发软并有四肢异常感觉,有头昏、眼花、头痛、视物模糊或耳鸣、上腹不适、恶心、呕吐、出汗、面色苍白、心悸等;此时若能去除刺激,立即取平卧位,症状即可缓解或消失。否则,突然意识丧失而跌倒,全身肌肉张力降低,自主运动及感觉均消失,腱反射减弱或消失,血压下降,收缩压较舒张压下降更明显,有时可达8.00～9.33 kPa,脉搏明显减慢,可达42～50次/min,但仍规律,皮肤及面色苍白,出冷汗,瞳孔扩大但光反射存在,呼吸表浅、深大或呈叹息状,也有尿失禁。经数秒或数分钟意识恢复,一般不超过30 min,少数意识丧失达1 h,可能由于跌倒时合并脑震荡所致。④清醒后一般无后遗症,少数自觉疲乏、力弱、头昏、恶心、心悸及不适等;如脑组织供血不足较重,则醒后可有遗忘、精神恍惚,持续数小时或1～2 d恢复。⑤实验室检查可见血糖增高,少数病例心电图见有ST段偏移,发作时脑电图检查可出现弥漫性慢波[1-2]。

3.3 性低血压

性低血压所致的晕厥发生于采取直立位或持久站立者(即发生在由卧位转变为立位或持久站立者)。其特点是血压急剧下降,而心率变化不明显;晕厥持续时间较短,前驱症状一般不明显。患者常患有其他疾病,或有体质异常,或有晕厥的倾向。①生理:长时间固定站立者,孕妇及长期卧床的患者突然起立时易出现晕厥。其原因可能是下肢肌肉及静脉张力低,血液蓄积于下肢,回心血量减少,进而引起心输出量减少,收缩压下降,导致大脑一时性供血不足所致。②药物作用:接受氯丙嗪、利血平等降压药物治疗的患者突然从卧位站起,可发生晕厥,其原因可能是站立时血循环的反射性调节发生障碍。③某些全身性疾病所致的症状性直立性低血压:如多发性神经炎、糖尿病性神经病变、脑动脉硬化、急性传染病恢复期、脊髓麻痹、脊髓损害,它们可累及植物神经通路和反射弧,从而使改变时失去调节正常血压的功能[3]。

3.4 咳嗽性晕厥

咳嗽性晕厥是指在咳嗽后发生的短暂意识丧失,能迅速自行恢复,不留任何后遗症。本病多见于患有慢性呼吸道疾病的患者,如慢支、肺气肿、慢性喉炎等;儿童多见于支气管哮喘和重症百日咳等。其发生机制可能与下述因素有关:①Sharpey-Schater认为该类患者在咳嗽时引起胸腔内压极度增高,导致过度的Valsalva反应,静脉回流减少,心排出量下降和动脉压降低而导致脑缺血;②Mcintosh等认为咳嗽时增高的胸内压传至蛛网膜下腔并引起颅内压极度增高,把颅内和脑血管内的血液挤出而致晕厥;③Kerr和Eich认为晕厥是由于颅内压极度增高对脑组织产生震荡作用所致[4]。还有学者认为与颈动脉窦过敏有关;老年人用力咳嗽时胸腔内压骤然增高,引起短暂性血压增高,刺激颈动脉窦,使其反应过度而导致晕厥,类似的情况偶见于用力大便或举重比赛时。

3.5 排尿性晕厥

排尿性晕厥是指在排尿开始时、过程中、排尿末尾或结束后立即发生的短暂意识丧失,一般可自行恢复。多见于20～30岁的男性患者,通常发生在改变时,如夜间起床改为直立时,或由坐位改为直立位时。发作时间多见于午夜至晨8∶00,其次为午后4∶00至午夜时,但也有在白天排尿时发生,或见于午睡醒来排尿时。可先有头昏、心悸、下肢发软,后有短暂意识丧失;也可无任何先兆。一般发作持续数十秒或十几分钟平卧后意识很快恢复。本病的发生机制是多方面的,①睡眠时迷走神经张力增加,肌肉松弛,血管扩张,周围血管阻力降低,血压降低,心率减慢,而刚起床小便时血管中枢不能立即有效地调节。②充盈的膀胱突然收缩时,逼尿肌收缩可引起强烈的迷走反射致心脏抑制,反射性地扩张血管,膀胱排空后腹腔压力下降,下腔静脉回流减慢,回心血量减少,可引起一过性脑缺血。③有学者认为与排尿时行乏式动作有关,乏式动作为紧闭声门,尽力做呼气动作,使胸内压增加,静脉回流减少,心输出量减少,血压下降,引起脑缺血[5]。

4 各种低血压状态的处理

4.1 饮酒后低血压

由于对酒精耐受性的个体差异很大,故饮酒后出现面色苍白、冷汗、心悸、头昏的患者应禁酒。现场给予静脉输入5%葡萄糖溶液补充血容量,注意血压、脉搏,对于昏迷患者应用纳洛酮0.4 mg静脉注射,有助于缩短昏迷时间。

4.2 单纯性晕厥的急诊处理

患者应取仰卧位或头低足高位,松解衣领,一般可很快苏醒。若恢复慢时,可皮下注射肾上腺素0.25 mg,亦可静脉注射葡萄糖40 ml。若心率缓慢持续时间较长,可肌注阿托品0.5 mg。卧位最好达30 min左右,因过早起立容易导致复发,出现晕厥发作先兆时,应尽可能立即取卧位,则有可能防止昏倒、跌伤,甚至可终止发作。对于平时发作频繁者,应避免各种发作诱因,加强体力锻炼,增强体质,避免过劳、紧张和的急剧变化;若有慢性疾病,应积极进行治疗。

4.3 性低血压的治疗

一般措施包括抬高床头15°,穿紧身裤、弹力袜。药物方面可用拟交感神经药物,如麻黄素、阿拉明、苯丙胺;中药补中益气汤、生脉散,小量输血、人体清蛋白等亦可应用。晕厥发作时,应立即将患者放平卧位,症状可迅速缓解。此外,气功、太极拳有增强体质、提高血压的作用[6]。

4.4 咳嗽性晕厥

本病治疗的首要环节在于及时消除咳嗽,故应积极治疗引起咳嗽的原发病。

4.5 排尿性晕厥

为避免排尿性晕厥的发生,应缓慢起床,采取坐位或蹲位解小便,排尿不要太快太用力,发作时应取平卧位。另外,可用抗胆碱药物或拟肾上腺素类制剂对抗心动过缓,解除迷走神经对心脏的抑制。

[参考文献]

[1]奚慧峰,黄薇.原发性低血压家系2号染色体扫描和连锁分析[J].科学通报,2002,47(13):1007-1009.

[2]李润科.64种休克的抢救[M].太原:山西教育出版社,1986:67.

[3]Qiu C, Von Strauss E, Fastbom J, et al. Low blood pressure and risk of dementia in the KungshoI man project. A six-year follow-up study[J]. Archives of Neurology,2003,60(2):223-228.

[4]张文武,张铁良.心血管与神经系病[M].天津:天津科技翻译出版公司,1994:2-6.

[5]朱焱.休克的临床[M].杭州:浙江科学技术出版社,1982:2-3.

[6]Peralta C, Stampfer-Kountchev M, Karner E. Orthostatic hypotension and attention in Parkinson's disease with and without dementia[J].J Neural Transm,2007,114(5):585-588.

(收稿日期:2009-09-25)