有机磷农药中毒并发症的观察与护理

[摘要]目的:探讨有机磷农药中毒并发症的观察与护理措施。方法:随时严密观察患者病情变化和采取恰当的临床护理。结果:53例有机磷农药中毒患者中发生并发症21例,死亡1例,抢救成功20例,细心的观察与有效的护理措施十分重要。结论:有机磷农药中毒并发症患者具有发病迅速、病情凶猛的特点,正确的护理方法可提高生存率。

[关键词]有机磷农药中毒并发症;观察与护理

[中图分类号]R473.5

[文献标识码]B

[文章编号]1006-1959(2009)12-0202-01

随着医疗技术与护理措施的不断完善,有机磷农药中毒的死亡率也在逐步降低。然而,有机磷农药中毒在目前临床上仍有一定的发病率及死亡率,仍有少量患者在救治中因并发症死亡。现对我院近两年间救治的有机磷农药中毒患者53例的护理体会报导如下:

1 临床资料

1.1 一般资料:本组资料中急性有机磷农药中毒患者共有53例,其中男性14例,女性39例,年龄15～77岁。发生并发症21例:阿托品中毒6例,其中死亡1例;中间综合症5例;肺部感染4例;呼吸衰竭3例;反跳现象2例;上消化道出血1例。总共死亡1例,抢救成功20例。

1.2 急救方法

1.2.1 迅速清除毒物:将患者迅速脱离中毒现场,经皮肤和呼吸道中毒者,及时用冷水清洗皮肤,更换衣裤;经口服中毒者要及时彻底洗胃,洗胃越早,效果越好,可根据中毒物选择相应的解毒剂洗胃,如2%碳酸氢钠、1∶5000高锰酸钾等洗胃液,直至洗出液清亮无渣为止。

1.2.2 解毒药的及时应用:中毒者必须尽早应用解毒药治疗,重度中毒者应边洗胃边用解毒药治疗,以免因洗胃而耽误抢救、影响患者治疗效果。解毒药有抗胆碱药和胆碱酯酶复能剂。阿托品是最常用的抗胆碱药,主要拮抗M样症状。常用的复能剂有解磷啶、氯磷啶,能减轻有机磷所致的N样症状。

2 并发症的观察与护理

2.1 阿托品中毒的观察与护理:急性有机磷农药中毒在治疗过程中容易出现阿托品中毒,尤其是从基层医院转运来的急性有机磷农药中毒患者多见。均因阿托品用药不合理所至。有机磷农药中毒致死有60%是阿托品中毒引起的。所以护理人员严密观察阿托品化指标和中毒症状至关重要。阿托品化指标为口干、皮肤干躁、心率80～100次/min。如出现心动过速(≥120次/min)、烦躁、谵妄、手有抓空感、发热,重者甚至昏迷,应考虑有阿托品中毒,此时应立即将阿托品减量或停药观察。在护理工作中要注意阿托品注射前后症状、体征的观察,并详细记录,进行对比分析,避免判断错误。另外可用药物及物理降温,使部分体表外露,以利散热,一般2h内体温可渐降,持续高热可导致惊厥,造成脑细胞缺氧、脑水肿。体温降至正常后,可继续使用阿托品,但应防止再次出现高热。在阿托品中毒所致的昏迷时极易被误认为是阿托品用量不足所致的,而追加阿托品用量,使病情加重。因此阿托品治疗过程中,既要保证治疗效果,又要防止过量中毒。

2.2 中间综合症(IMS)的观察与护理:患者出现由于毒物造成肌肉和神经连接处溶解、坏死、断裂损害,累及呼吸肌而发生的以呼吸肌麻痹致呼吸衰竭为主的症候群,称为中间综合症。因此,急性有机磷农药中毒患者发生胆碱能危象之后出现呼吸急促、胸闷、喉中有梗阻感等症状时,应考虑为中间综合症。中间综合症患者往往在短时间内出现呼吸衰竭、呼吸骤停而死亡。因此一旦出观中间综合症,应立即报告医生,及时准确给药、呼吸气囊手法通气或人工呼吸,做好气管插管、连接呼吸机等准备。机械通气的患者自行排痰功能丧失,要及时吸出痰液,保持呼吸通畅。做到按时翻身、拍背、滴药、雾化,吸引,严格执行无菌技术。同时要注意病人的一般情况,如生命体征、血气分析、通气指标改变的影响。严密观察病情,尽早发现先兆,抢救及时准确是中间综合症抢救成功的关键所在。

2.3 心律失常:毒物对循环系统的损害可表现为心脏节律改变和中毒性心肌炎等。ECG可异常。临床上患者可出现两眼上翻、抽搐、神志丧失,心音听不到,大动脉搏动消失,闪电样心室停止搏动。护士应积极配合抢救,胸外心脏按压,建立静脉通道,充分供氧,直至患者出现面色转红,瞳孔缩小,触及大动脉搏动,血压高8kPa为止,有机磷所致心搏骤停复苏成功率较高。因此,加强护理责任心尤为重要,为防止病情反复,严密作好心电监护,液体出入量记录,注意水电及酸碱平衡。

2.4 反跳现象的观察与护理:患者病情好转,神志清醒后,因某种原因使患者病情忽然加重,神志再次转为昏迷、心率降低、出汗、瞳孔缩小,即出现反跳现象。在治疗过程中,应观察患者的皮肤湿润度、瞳孔及心率的变化。对洗胃的患者,嘱禁食1～2d后,先予以流质再过渡到半流质,直至普食,过早进食会加重胃粘膜损伤,容易引起反跳。一旦出现反跳现象,应加大阿托品的用量。

2.5 泌尿系感染:使用大剂量阿托品可产生排尿困难形成尿潴留,抢救时给予导尿并保留尿管。保留尿管的时间决定于阿托品使用时间,一般1～3d。此时,如患者出现畏寒发热、尿频尿急时,应及时送检尿液及尿培养并注意尿量与色的改变,以便及早处理。

2.6 急性呼吸衰竭的观察与护理:重度有机磷农药中毒者出现口唇发绀、呼吸浅短或牙关紧闭,即出现了急性呼吸衰竭中毒。要及时应用抗胆碱药和复能剂,在洗胃中严密观察患者生命体征,若出现呼吸浅短,应停止洗胃,立即应用特效解毒剂阿托品和复能剂,待心率、呼吸平稳后再洗。如果呼吸已停止,应立即行气管插管、机械通气后再用小型胃管经鼻腔插胃管洗胃。我们体会到,在洗胃同时连接心电监护观察心率、呼吸、经皮血氧饱和度等情况,能及早发现并发症先兆,可减少呼吸衰竭的发生。

2.7 上消化道出血:少数患者在接触农药前已患有应激性溃疡或食管静脉曲张等。一些病例也因农药腐蚀胃粘膜致出血,这两类患者经洗胃后短期内出现消化道出血,临床上常以大量呕血为主。此时患者很快出现低血容量休克,护士应协助医生观察患者面色的变化,作好出血量的记录,密切监测血压及心率变化,准备血型、输血扩容等抢救工作

2.8 肺部感染的观察与护理:有机磷农药中毒患者因腺体分泌物增多致坠积、洗胃时造成误吸,可导致肺部感染。因此洗胃时灌入胃的洗胃液不超过300ml,以免引起呕吐,吸尽胃管内液体后再拔出胃管,以免将胃内的食物漏出于口腔及咽部。吸痰时,吸口腔、咽喉部、气管的吸痰管分开。定期给患者翻身拍背,对清醒患者鼓励咳嗽、排痰,防止肺部再感染。

2.9 精神障碍:中毒可并发精神障碍,乐果中毒为多见,患者出现思维迟缓、反应迟钝、幻觉幻听,有时狂躁冲动,企图轻生;有的表现为定向能力丧失,喃喃自语或语言不连贯,动作紊乱,谵妄造成毁人毁物。护士对于躁动病人应重点护理,专人监护,避免伤人,毁物或自伤行为发生。如症状难以缓解者,可转入专科医院继续治疗。

3 讨论

有机磷农药中毒患者在前24h出现呼吸衰竭或呼吸停止,是由于胆碱能危象所致,应快速达到阿托品化,复能剂应用及时、足量。患者在治疗好转后,常在发病3～7d出现呼吸肌无力,呼吸衰竭或呼吸骤停,表明出现中间综合症。阿托品的治疗剂量与中毒剂量接近,用量过大容易出现阿托品中毒。治疗不彻底可出现反跳现象。因此护理人员的严密观察及早发现并发症先兆,对病人的抢救和治疗起着重大作用,能提高抢救、治疗效果。综上所述,中毒患者病情复杂多变,随时可发生意外,这要求护理人员熟悉毒物的毒理作用及可能发生并发症。还要熟悉解毒剂的机制,使用方法和副作用。同时要严密观察病情和熟练掌握抢救的各种措施,才能有利于控制并发症的发生,降低病死率,提高生存率。