晚期妊娠合并子宫肌瘤40例分析

子宫肌瘤是女性生殖道最常见的良性肿瘤，其生长和发生与雌激素有关。妊娠合并子宫肌瘤为产科常见的高危因素，近年来发病率有上升趋势。由于肌瘤生长部位不同，可对妊娠、分娩及褥期造成不同影响，故处理是否适当直接关系到母儿健康。现对40例晚期妊娠合并子宫肌瘤者进行回顾性分析，并结合文献进行讨论。

1临床资料

1.1一般资料

1994年4月至2004年4月我院接诊分娩孕妇20400例，其中剖宫产5100例（25.0%）合并子宫肌瘤40例（0.2%）。40例中年龄最小24岁，最大39岁，平均29岁，初产妇36例，经产妇4例。

1.2肌瘤发现时间

孕前发现9例，其中1例5年前有子宫肌瘤切除术史。孕早期发现5例，孕中期发现2例，均经B超证实。2例产后检查证实。余22例为剖宫产时证实。

1.3肌瘤类型和部位

肌壁间24例，浆膜下13例，黏膜下2例，宫颈1例，分别占60%、32.5%、5%和2.5%。单个肌瘤者22例，占55%，多发肌瘤者18例，占45%。肌瘤直径大小为0.8~10cm，平均（3.1±0.4）cm。

1.4分娩方式

40例中经阴道分娩12例，其中自然分娩11例，吸引产1例，由于肌瘤小和（或）少，不影响产程，对于肌瘤未予处理。剖宫产28例，同时行肌瘤剔除术15例，剖宫产加子宫次全切除术1例，该例因为肌瘤位于子宫后壁肌层，较大（直径7cm），剔除肌瘤后，见缺损已达宫腔，子宫内膜缺失较多，术中出血较多，且5年前有子宫肌瘤剔除术史，为避免术后肌瘤复发、宫腔粘连、感染和出血，经与本人家属商量同意后予子宫次全切除。单纯剖宫产12例，其中6例为子宫后壁下段肌壁间肌瘤，肌瘤直径约5~6cm，穿透黏膜，为避免剔除肌瘤引起大出血而未处置。5例肌瘤靠近宫角部接近输卵管开口处，1例肌瘤靠近子宫动静脉旁，经征求家属及产妇意见，认为待产后子宫恢复后再行处理。40例母婴均痊愈出院。

1.5剖宫产指征

合并子宫肌瘤8例，占29.5%；产科其他因素20例，占70.5%，其中产程异常6例，胎儿宫内窘迫5例，臀位3例，产道梗阻1例，瘢痕子宫1例，前置胎盘2例，高龄初产2例。

1.6手术时间和手术失血量

12例单纯剖宫产的平均手术时间为（45±5）min，失血（200±10）ml。16例剖宫产同时行肌瘤剔除术或子宫次全切除的平均手术时间为（50±5）min，失血（220±10）ml。经t检验统计学处理，手术意见失血量两组比较差异均无显著意义（p＞0.05）。

1.7病理检查

16例病理标本均为子宫平滑肌瘤，其中肌瘤无变性13例，肌瘤红色变性2例，玻璃样变1例。

1.8产后随访

产后42天复查，阴道产与手术产在子宫复旧、恶露持续时间及产褥经过方面差异无显著性。2例顺产的患者复查B超发现宫后壁各有1.6cm×1.5cm×1.3cm和2.2cm×2.0cm×2.0cm大小低回声团块。

2讨论

2.1妊娠合并子宫肌瘤的诊断

妊娠合并子宫肌瘤通常无明显临床症状，体征表现在子宫壁上触及突起的肌瘤。妊娠期子宫肌瘤可增大，但会变软、变形，影响触诊时的判断。B超所见子宫肌瘤无完整包膜，也易于漏诊。在妊娠晚期，因子宫增大使位于子宫后壁的子宫肌瘤不易被超声波检出，致使其诊断价值受限。本组中有2例于产后子宫复旧后方被B超证实。

2.2子宫肌瘤对妊娠的影响

子宫肌瘤对妊娠的影响可因肌瘤大小及生长 部位不同而异。直径＞5cm的肌瘤患者临床症状显著增加。宫颈肌瘤及宫角肌瘤影响或受精卵通过，引起不孕；肌壁间肌瘤突出于宫腔，黏膜下肌瘤占据宫腔，使宫腔变形，宫腔压力增大，易造成流产、早产、胎位异常、胎盘早剥、胎膜早破及胎儿宫内生长迟缓，也可影响子宫收缩，导致宫缩乏力和产后出血。此病胎盘早剥及胎儿臀位的发生率为正常孕妇的4倍，孕早期阴道流血及产时宫缩乏力是正常组的2倍，剖宫产率达6倍。

2.3剖宫产时子宫肌瘤的处理

剖宫产是否同时进行子宫肌瘤剔除术，仍是一个有争议的问题，有认为妊娠时子宫肌壁血管丰富，术中易出血；妊娠期肌瘤充血变软，加之胎儿娩出后，子宫收缩变形，肌瘤周围界限不清，手术难度较大；且产后肌瘤可变小，剖宫产时可先不处理。然而，相反意见认为，剖宫产术中同时剔除肌瘤与单行剖宫产相比出血量及手术难度均无明显增加。有学者提出以下情况可在剖宫产时作肌瘤剔除术：（1）带蒂或大部分突向浆膜下的肌瘤；（2）直径＜5cm的子宫体部且靠近子宫切口的壁间肌瘤或黏膜下肌瘤。在操作时应先行剖宫产后剔除肌瘤，并采用催产素在肌瘤四周及基底部封闭注射后再做肌瘤剔除，在找到肌瘤与宫壁的分界后予以分离，可采用边分离边结扎包膜血管的方法，逐步将肌瘤剥出，以减少创面出血。出可应用止血带技术以减少出血和降低术后发病率。本组28例剖宫产中，15例同时行肌瘤剔除术，1例同时行子宫次全切除术，手术均成功，手术时间和术中失血量均无明显增加，与国外报道接近，既未增加术中、术后病率，也未对产后恢复造成不良影响，说明剖宫产时行肌瘤剔除是可响动的。但子宫下段后壁的肌瘤，若直径太大，则应权衡利弊再作决定。总之，达到手术指标的患者，术者技术熟练、医院具备输血及急救条件，剖宫产同时行肌瘤剔除术并没有增加手术的风险。