双侧骶髂关节致密性骨炎1例误诊分析

【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）11-0494-02

李某，女，23岁，因“反复腰骶部疼痛，起卧、翻身活动不利2年余”于2012年2月前来我院门诊就诊。患者于两年前产后半月无明显诱因出现下腰部疼痛不适，疼痛向臀下部、大腿后部放射，坐位起立、卧床翻身及起床动作时疼痛尤剧，常因夜间翻身痛醒而影响睡眠。发病以来患者先后到县人民医院、县中医院及地区人民医院就诊，经摄腰椎X片、妇科B超检查及腰椎CT扫描，均无异常发现，期间分别以风湿关节炎、腰肌劳损、腰腿痛及坐骨神经痛等病予消炎、止痛治疗和针灸、推拿及中医中药治疗，症状时好时坏。因长期未愈，诊断不明以致患者思想顾虑重重，严重影响生活。近日经亲戚介绍前来就诊。查体：腰椎无压痛，腰部活动正常，双侧骶髂关节部压痛（+），骨盆挤压及分离试验（+），腰骶扭转试验（+），左侧“4”字试验（++），右侧（+），直腿抬高及加强试验（-），四肢关节未见肿胀及压痛，跟骨、股骨粗隆、坐骨结节等肌腱附着部无压痛，无脊柱畸形、僵硬及活动受限。既往无风湿关节炎病史，家族无强直性脊柱炎病史。结合病史、体征，笔者疑为致密性骶髂关节炎，因我院摄片条件有限，建议患者到上一级医院作骶髂关节部的影像检查及其它相关化验检查。患者到省城某医院的CT检查结果显示：腰椎未见异常改变；双侧骶髂关节间隙正常，髂骨翼关节面下见斑片状致密影，界面不清楚，骶骨翼关节面轻度增生，关节面毛糙，周围软组织未见肿胀。结论为：双侧骶髂关节致密性骨炎。该院进一步予化验血常规、抗“O”、血沉、类风湿因子、血尿酸均无异常，HLA-B27（-）。最后确诊为“双侧骶髂关节致密性骨炎”，证实了笔者的初步判断。笔者告诉患者该病属自限性疾病，预后良好，毋庸顾虑，以解除患者的思想负担，并予以腰围固定，嘱咐患者加强腹肌锻炼以促进康复，同时辅以按摩及活血通络止痛的中药离子导入治疗，经治三周，病情明显缓解，起卧、翻身时疼痛已不明显，后患者到外地打工中断治疗，嘱继续腰围固定，勿过劳，加强腰背及腹肌锻炼，半年后患者来信告知病愈。

讨论：骶髂关节致密性骨炎是一种以骨质硬化为主要特征的非特异性炎性病变，好发于髂骨耳状面，可累及骶骨，多双侧发病。主要表现为持续性下腰部疼痛，偶尔向臀下部及大腿后侧放射，但不属于神经根性疼痛，咳嗽及腹压增加时疼痛不加剧[1]。本病发病原因至今尚不清楚，一般认为与妊娠、劳损及病灶炎症等因素有关，近年来认为本病为一种特殊缺血性坏死，好发于20～35岁的妇女，多见于妊娠后期或产后，病程一般在5年以上[2]。目前该病尚无特效治疗，有学者认为该病可自愈[4]。诊断主要依据影像学检查：X线表现为对称性或单侧出现三角形均匀性骨质硬化，无明显边缘硬化带。三角形尖端向上，内缘达骶髂关节面，外缘与正常组织界限不清，底部可达小骨盆缘。骶髂关节间隙无改变。骶髂关节致密性骨炎主要与下列疾病相鉴别：①强直性脊柱炎：以青少年多见，临床主要表现为腰骶部疼痛及晨僵，影像表现为骶髂关节间隙增宽或变窄，髂骨耳状面下密度不均的致密硬化区，边界欠清楚，关节软骨面破坏，皮质下可见小囊变或呈虫蚀样、锯齿样改变。实验室检查HLA-B27阳性对该病诊断有重要价值，此外肌腱韧带附着的部的炎症和压痛也是一个重要的体征。②骶髂关节炎：主要见于老年人，表现为骶髂关节间隙内气体样密度影及关节边缘的骨质增生、硬化。③骶髂关节结核：表现为骶髂关节间隙改变，关节面破坏，病变区内可见高密度死骨影，周围伴有软组织脓肿及窦道，严重者出现骶髂关节半脱位或强直。本例患者的误诊主要在于临床大夫对致密性骶髂关节炎无认识或认识不足，因该病变临床少见，大部分的骨伤科类著作都无详细介绍或专篇介绍。此外，接诊医生不注重仔细体检及询问病史也是误诊的一个重要原因，该例患者如接诊医生予以详细的体检，根据骶髂关节部的阳性体征，即使对该病认识缺如或不足，亦能初步考虑骶髂关节病变而给患者作骶髂关节部的影像学检查及相关理化检查。另外，临床医生过于相信自己的经验，多考虑常见腰椎病变（腰肌劳损、腰椎间盘突出症、坐骨神经痛等）而忽视了对骶髂关节病变的考虑，甚至患者自己提出作腰骶部的检查建议都没有为接诊医生所采纳，因此导致患者误诊达2年之久。本病临床虽然不多见，但也并非罕见，临床还是时有遇到，宜引起临床医生的重视。

参考文献

[1] 何天佐.何氏骨科学（下卷）.北京：中医古籍出版社，1995：189

[2] 郭树农，刘玉树.骶髂关节致密性骨炎影像表现对照分析。颈腰痛杂志，2012.33（2）：148-149

[3] 萧枫，朱鼎成.一指禅手法配合膏摩治疗髂骨致密性骨炎30例临床观察.上海中医药杂志，2008.42（5）：61

[4] 白小侠.针刀联合臭氧治疗骶髂关节致密性骨炎临床研究.2011年全国第三届微创针刀学术论文集：125