胸腰段脊柱脊髓损伤的临床治疗观察

【摘要】 目的 探讨AF内固定系统治疗胸腰椎骨折合并脊髓损伤的临床效果。方法 对32例胸腰段椎体骨折合并脊髓损伤患者行后路椎管减压及骨折复位AF系统内固定手术。测定术前椎体高度及cobb角,评定脊髓功能。结果 本组32例患者随访6个月～3年,平均20个月。骨折复位满意,内固定良好,术后椎体高度恢复均达90%以上,cobb角

【关键词】 胸腰段椎体骨折;脊髓损伤;AF系统;复位;内固定

腰椎骨折合并脊髓损伤是临床常见的严重创伤,其治疗目的是纠正畸形,解除脊髓压迫并恢复脊柱稳定性[1]。我我院骨科自2001~2007年采用后路减压、短节段椎弓根内固定及植骨术治疗胸腰椎骨折合并脊髓损伤32例,取得较好效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组胸腰椎骨折32例,男22例,女10例,年龄19~68岁,平均42.7岁。损伤节段:Ll14例,L25例,L42例,Tll3例,T128例。骨折类型按Denis分类[2]:爆裂型17例,屈曲压缩型11例,骨折脱位型4例。脊髓神经功能按Frnake1分级:A级3例,B级8例,C级15例,D级6例。致伤原因:高处坠落伤18例,交通事故伤10例,压砸伤4例。受伤后至手术时间为5 h~7 d。

1.2 方法 依据术前X线片、CT及MRI检查确认骨折椎体,采用连续硬膜外麻醉或局麻加强化麻醉,患者取俯卧位,胸部及侧髂部垫枕、腹部悬空。c型臂X线定位下取以伤椎为中心后正中切口,切口长度以暴露骨折椎体及上下各1个椎体为宜,分离背伸肌,显露伤椎及上下两个正常椎板、小关节及横突基底部。自动撑开器撑开肌肉并作伤椎X线定位,遵照Weinstein解剖定位法[3]选择椎根钉入点,即置钉椎上关节突外缘垂线与横突中轴线交点紧靠骨嵴的外上方,稍咬平该骨嵴后,用锐手锥开口至1cm深度,以Steffee椎弓根探子凭手感稍作旋转动作并缓慢顺椎弓根管道进入椎体,保持矢状面角0°及横切面角5°～15°(自T10～L5逐渐增大),然后于c臂电透下确定导针位置正确后测出导针长度,选择适当长度椎弓根螺钉,去除导针进行攻丝后用平头小克氏针探查骨隧道四壁及前端,确定骨隧道在椎弓根内后依次拧入AF系统4枚,椎弓根螺钉至3/4深度,c型臂X线机透视证实无误并估计进钉深度后,将螺钉拧紧至合适深度,安放左右螺纹杆并旋紧自锁螺帽。轮流旋转两侧螺杆及中部的正反螺纹角度螺栓,使骨折复位达到椎体正常生理曲度或解剖复位,再次c型臂X线透视证实位置满意后,在每个自锁螺帽上方扭紧保险帽并安装横连杆。彻底清理术野并行两侧横突及小关节后外侧植骨,放置引流管并关闭切口。

术后绝对卧硬板床休息,24～48 h拔除引流管,应用抗生素防治感染,应用脱水剂、激素、七叶皂甙钠防止神经组织水肿及再灌注损伤,应用神经营养药物,精心护理,预防褥疮。一般1周左右鼓励患者做腰背肌功能锻炼,8～10周后在支具保护下下床活动,同时可配合中医中药、针灸及高压氧等治疗措施以利脊髓功能恢复。

2 结果

本组32例患者随访6个月～3年,平均20个月。骨折复位满意,内固定良好,术后椎体高度恢复均达90%以上,cobb角

3 讨论

脊柱骨折中最常见的节段是胸腰段,尤其是T12、L1、L 2椎体。由于胸椎相对固定而腰椎活动度较大,胸腰段椎体又是胸椎后凸与腰椎前凸的转折点,具有较大的活动度,因而最易受到高空坠落伤、重物压砸伤、车祸等高能量外力造成损伤,其中垂直压力造成的爆裂骨折多见[4]。本组胸腰椎骨折32例中,56.125%(18/32)因高处坠落伤所致,爆裂型骨折占53.13%(17/32)。

胸腰段脊柱骨折可引起脊柱正常序列的改变和解剖结构和稳定性的破坏,以及神经功能的损害,致残率高,严重威胁着患者生命和生存质量。其治疗目的是恢复正常脊柱序列,重建脊柱稳定性并充分减压促进神经功能恢复。传统方法采用复位,支架或石膏背心固定,复位效果不确定,残留脊柱畸形,神经功能恢复不满意或加重神经损害等[5]。选择前入路手术能有效地实施减压、植骨融合和内固定,不损害后柱的完整性特别是对不伴椎后韧带复合结构损害的患者。但前入路手术要切断胸腹部肌肉,解剖比较复杂,创伤大,出血较多,且存在矫正后凸畸形不满意[6]。而后入路手术操作简单、创伤相对较小、出血少,并仍可达到坚强之三柱内固定,也符合脊柱生物力学张力侧固定原则[5]。通过椎板或半椎板切除可解除脊髓后侧方的压迫因素,去除椎管内血块,游离骨片和破裂椎间盘髓核及纤维环,打击椎体后缘骨块复位直接椎管减压及依靠伸展后纵韧带促进椎体后缘骨折复位而产生的间接减压作用。

AF内固定系统结构简单、操作方便,固定节段少、损伤小、骨折复位效果好、固定可靠,同时可减少平背畸形、脱钩断棒等长节段固定并发症[1],已逐渐替代哈氏棒及Luque棒。AF系统具有短节段的三维空间内多重矫正力的灵活性和维持解剖复位所需的坚固性,轴向撑开力强大;固定范围小,对脊柱活动影响小,取出方便。由于前、后纵带等组织得到充分伸展和牵张,促进椎间盘组织复位并使椎管获得有效减压。

目前,对于手术时机与脊髓神经功能恢复的关系仍存在争议,惟一公认的是胸腰椎骨折伴进行性脊髓损伤应行急诊手术。笔者认为,如有下列指征者应及早手术治疗:①有明显的骨折块或椎间盘组织进入椎管并引起神经功能障碍;②完全截瘫但估计脊神经未离断;③不完全截瘫但神经症状进行性加重。本组32例患者经后路减压融合AF内固定治疗后,效果满意,除1例A级无恢复外,其余脊髓神经功能均有不同程度恢复。综上所述,经后路减压融合AF内固定治疗胸腰椎骨折合并脊髓损伤,骨折复位较好,固定可靠,脊柱融合率高,手术并发症少,术后患者神经功能恢复满意。

参 考 文 献

[1] 周志康.AF系统治疗胸腰椎骨折伴脊髓损伤.中国骨伤,2009,22(7)497.

[2] 舒克冬.AF椎弓根螺钉在胸腰椎骨折治疗中的应用.临床研究,2008,5(2)60.

[3] 朱崧.后路减压植骨内固定治疗胸腰椎骨折合并脊髓损伤.实用临床医学,2007,8(7)52.

[4] 彭海洲.AF内固定治疗胸腰椎骨折.中国骨与关节损伤杂志,2006,21(7)569.