重型高血压性小脑出血手术治疗32例疗效分析

【摘要】 目的 探讨高血压性小脑出血的早期诊断、手术适应证及手术方式。方法 对21例高血压性小脑出血患者的诊断、治疗情况进行总结。结果 24 h内手术者17例,死亡2例; 24~72 h内手术者4例,死亡2例。存活者6个月后日常生活能力(ADL)评定I级6例,Ⅱ级11例。结论 早期诊断、及时有效的后颅窝减压是抢救高血压性小脑出血的重要手段。应根据血肿的大小、意识状态、梗阻性脑积水、第四脑室和/或基底池的形态综合评估手术适应证。

【关键词】 高血压;小脑出血;手术

青岛城阳人民医院脑外科2003年至2008年共收治有“后颅窝紧缩”特征的重型高血压性小脑出血32例,疗效显著,分析报告如下。

1 资料

1.1 本组男19例,女13例,年龄49～73岁,平均61岁。既往脑卒中病史者6例,冠心病史8例,糖尿病史7例。

1.2 临床表现 所选病例入院时中、重度昏迷13例,嗜睡至浅昏迷19例,且随时间意识状态逐渐恶化;查体尚能合作者中构音障碍4例,眼震7例,眼运动障碍2例;术前Glasgow评分均

1.3 颅脑CT所见 出血部位小脑半球18例,小脑蚓部6例,半球累及蚓部8例,破入脑室者12例,四脑室铸型并侧脑室扩大9例。术前出血量按多田公式计算30 ml 2例。全部病例术前CT均有“后颅窝紧缩”征。

1.4 手术方式及术后处理 ①均行后颅窝开颅去骨瓣减压并血肿清除术。全麻后取俯卧位,采用枕下正中直切口或倒钩形切口,向下至C2棘突区,枕骨鳞部钻孔并扩大骨窗达5 cm×5 cm,咬开枕骨大孔及寰椎后弓2cm,Y型剪开硬脑膜,减小吸引器吸力,冷光源直视下快速清除血肿并严密止血。对于血肿已破入第四脑室者,由破口尽量彻底清除第四脑室内的血肿。反复冲洗至无新鲜渗血后,置引流管于血肿腔内,脑硬脑膜减张缝合,逐层严密缝合肌层及皮肤;②对伴有中一重度脑积水者先行脑室外引流术并置管,再行后颅窝开颅血肿清除术;③术后依据血肿腔、脑室系统残余血肿量及再出血情况,注射尿激酶1万～3万U,夹闭2～3 h, 2次/d。10 d内待动态CT清除血肿满意并脑室引流夹管24 h证实脑室通畅后拔管;④出血破入脑室者术后均行置腰池持续引流致脑脊液清亮后拔管;⑤术前血压高于200 mm Hg者术后呼吸机控制呼吸2～3 d,逐渐撤机,以预防难以控制的高血压引起再出血;⑥术后严格控制血压,加强呼吸道管理,烦躁者务必使用镇静剂。常规予抗感染、脱水、神经营养、预防应激性溃疡等治疗。

2 结果

本组无术后直接死亡。一周内清醒18例。术后再出血致小脑内血肿1例,致脑室内血肿2例,均采用向引流管内注入尿激酶逐步融化血块,术后均清醒。术后合并呼吸道感染13例,消化道出血2例。3例死亡,2例为脑功能衰竭,1例为肺感染。死亡率为9.37%。6个月后按日常生活能力(ADL)评定I级17例,II级8例,III级2例,IV级2例。

3 讨论

小脑出血占脑实质性出血的10%[1],因症状无特异性,早期不易引起患者重视,并因与椎基底动脉供血不足症状相似易误诊漏诊[2]。小脑位于后颅窝,容积代偿性小,以三对脚与脊髓、前庭神经、脑干、大脑密切关系,构成复杂的生理病理基础,故病情变化快,重者可直接压迫脑干或破入四脑室,阻断脑脊液循环,颅内压急聚升高,很快昏迷,呼吸表浅不规则,瞳孔散大,枕骨大孔疝形成而突然死亡。若能及时诊断抢救治疗可显著降低病死率。

目前幕下血肿通常以血量≥10 ml为手术指征,有报道≥8 ml即应手术。本组3例血肿

本组病例均采取后颅窝开颅清除血肿,咬开枕骨大孔及寰椎后弓,相当于扩大了后颅窝的容积,提高了代偿能力,有效缓解了脑水肿高峰时对脑干的压迫,且从解剖上解决了枕骨大孔疝的发生基础,提高了抢救成功率,缩短了患者的昏迷时间。脑室外引流,主要解除颅内高压。腰池持续引流,主要引流第三、四脑室血肿液,疏通脑脊液循环,同时能快速清除残存于蛛网膜下腔的血性脑脊液,防止脑室系统粘连或蛛网颗粒堵塞,减少术后脑积水的发生,提高存活率和生存质量。

总之,小脑出血病情进展快,危险程度高。当影像学表现有“后颅窝紧缩”征时积极行后颅窝血肿清除及减压术可提高临床治疗效果。术后严格控制血压,有效镇静避免躁动对防止再出血至关重要。及时行腰池持续引流术可迅速清除脑室内积血及降解产物,减少脑组织继发损害,有利于神经功能恢复。

参 考 文 献

[1] 王维治,罗祖明,崔丽英,等.神经病学.人民卫生出版社,2002:145.

[2] 蒋秀娟.43例小脑出血临床分析.心脑血管病防治,2008,8(4):269.

[3] Schmidek.H.H.神经外科手术学.人民卫生出版社.