后路椎间盘镜治疗老年腰椎管狭窄症

摘 要 目的：探讨后路椎间盘镜治疗老年腰椎管狭窄症患者的临床价值。方法：应用后路椎间盘镜对53例老年腰椎管狭窄症实施手术治疗并观察手术疗效。结果：所有病例随访6～48个月，按Nakai评价标准评定为优27例，良20例，可5例，差1例，优良率88.68%。结论：后路椎间盘镜治疗老年腰椎管狭窄症创伤小，出血少，恢复快等优点，术后疗效满意，是老年腰椎管狭窄症患者的有效手术方式。

关键词 腰椎管狭窄症 椎间盘镜 减压 老年

腰椎管狭窄症是老年脊柱退行性疾病中的常见病，随着脊柱微创手术技术的发展，椎间盘镜技术日益成熟并在临床得到广泛的应用，并已应用到治疗腰椎管狭窄症，取得满意疗效。2007年3月～2011年6月对老年腰椎管狭窄症患者采取椎间盘镜下手术治疗，近期疗效满意，现报告如下。

资料与方法

本组患者53例，男37例，女16例；年龄61～79岁，平均68岁；病程6个月～18年，平均89个月。全部病例均有腰腿疼痛病史，间歇性跛行。双下肢症状11例，单侧下肢疼痛42例。所有病例术前行腰椎CT及腰椎正侧位、过伸过屈位X线，证实病变节段为椎管狭窄并间盘膨出或突出，无合并腰椎不稳，其中单节段46例，双节段7例；狭窄发生于L3～4间隙4例，L4～5间隙39例，L5～S1间隙17例。中央型狭窄8间隙，侧隐窝型狭窄39例，混合型13例。

手术方法：所有病例其中51例在局麻下手术，2例因术前疼痛剧烈不能配合采用硬膜外麻醉下手术。患者均俯卧于特制厚海绵包裹的脊柱手术托架上，腹部悬空。手术使用Sofamor-Danek公司提供的后路椎间盘镜系统。C形臂X线机透视定位病变间隙并标记，单侧病例于病变间隙棘突旁做1.6～2.0cm纵形切口，剥离软组织后逐级插入扩张管建立工作通道并通过自由臂固定工作通道于手术台，插入内窥镜系统并调整视野方向和焦距至视野清晰，清除通道内软组织并电凝止血，以刮匙识别上位椎板下缘、黄韧带和下坠椎板上缘，剥离黄韧带在椎板下缘的附着，切除上一椎体椎板下缘和下关节突内侧部分，小心剥离并分离粘连显露硬膜囊和神经根，球形探子探查神经根管和侧隐窝，检查神经根的活动度，沿神经根咬骨钳咬除增生内聚的骨赘和肥厚的黄韧带，常规探查间隙有无椎间盘突出，对合并椎间盘突出者同时做突出髓核摘除术。使神经根松解活动度达8mm以上。对双侧均狭窄病例做正中皮肤切口，分别建立双侧工作通道完成手术。对双节段均有狭窄，以病变最重的间隙为中心做切口，术中通过调节自由臂倾斜工作通道的朝向在一个切口内完成椎管减压的手术。术毕，彻底冲洗，仔细止血，切口内常规内置皮片引流。

术后处理：手术后常规应用甘露醇和地塞米松3天，预防性应用抗生素5～7天。术后24小时内以平卧为主，24小时后祛除引流皮片开始行直腿抬高训练预防神经根粘连，7天后行腰背肌训练，10天后腰围保护下逐渐负重训练，3个月内避免弯腰搬重物。

疗效判断标准［1］：①优：症状和体征完全消失，恢复原工作；②良：症状和体征基本消失，劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复原工作；③可：症状和体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，不能从事正常工作和生活；④差：症状和体征无明显改善，不能从事正常工作和生活。

结 果

所有病例均在间盘镜下完成手术，未中转开放手术。手术时间40～170分钟，平均78分钟。失血80～380ml，平均180ml。3例术中硬脊膜损伤致脑脊液漏，2例予明胶海绵填塞压迫，头低足高位，局部压迫后脑脊液漏逐渐停止，1例硬膜撕裂术中在间盘镜下完成修补手术。所有病例均无感染。随访6～48个月，按Nakai标准评价：优27例，良20例，可5例，差1例，优良率88.68%。

讨 论

椎间盘镜技术优点：因电视监视系统的放大作用使得其显露更详细，解剖结构更清晰，减压更加准确彻底，能在镜下准确的辨认和保护神经根及硬脊膜，精确分离松解粘连，避免传统开放手术视野小操作不便等缺点。手术不需广泛剥离椎旁肌肉和损伤其支配神经支，对脊柱后方结构破坏极小，不影响脊柱的稳定性。对相邻双节段实施手术能准确保留椎板间骨桥能阻挡椎管外水肿及粘连，均具有开放手术不能比拟的优点。大部分手术均能在局麻下完成，在术中进入椎管咬除黄韧带及减压时触碰神经患者有“触电”样反应能及时反馈给术者，有利于核实病变部位及减少神经损伤的风险。

老年腰椎管狭窄症的特点：①病程长，症状复杂，多呈长时间的间断性腰腿痛，无明显诱因下突然加重；②常合并中央椎管狭窄，侧隐窝及神经根管狭窄；③神经根受累重，常有肌力、感觉及括约肌功能障碍；④全身合并症多，多见于心血管、呼吸系统、泌尿系统及内分泌系统疾病等，术后出现并发症的可能大［2］。老年腰椎管狭窄症患者病情具有多样性、复杂性，其狭窄部位和产生症状不平行。影像学上是多平面受累但临床检查常表现为仅有一个平面有症状即责任间隙。

手术减压技巧：腰椎管狭窄症手术关键是减压，且老年患者更应兼顾减压与稳定的关系。术中应遵循探查-减压-探查手术操作，防止误伤神经根和硬膜囊。对存在黄韧带和硬脊膜粘连，需仔细分离剥离粘连，不要盲目操作，摒弃尖刀切除黄韧带的手术方法，提倡在剥离粘连后小心咬除黄韧带，避免损伤隐藏在韧带深面的神经根，尤其是变异的神经根及粘连严重的神经根。对于神经根减压应做到“循根减压”的原则［3］，以神经根的走行方向探查减压，重点在侧隐窝，沿出口神经根走行探查，达到有效彻底减压。周跃等报道［4］，经单侧入路棘突下潜行减压治疗双侧椎管狭窄，在一个切口下完成双侧减压，优良率84%。认为对于该做法对对侧神经根显露有限，一般仅能显露侧神经根起始部背侧，对侧神经根管骨性狭窄难于彻底减压，对于双下肢症状明显认为从一切口双侧建立工作通道双侧减压效果更确实。对于双节段狭窄者，术中可通过调节自由臂改变工作通道的方向，达到双节段减压目的。但对于3节段及以上减压因操作受限，时间长，无法达到彻底减压的目的，建议开放手术。

特殊情况处理：老年患者合并小关节内聚，椎板间隙狭窄，术前定位进针应尽量紧靠棘突边缘以适应相对狭窄的椎板，手术时适当向外倾斜工作通道以适应倾斜度加大的椎板［5］。对老年患者因小关节内聚，侧隐窝及神经根外口狭窄，减压不易彻底影响疗效，需要一定的手术技巧、手术径路及手术训练和经验。对于椎体后缘骨赘如间盘突出钙化、后纵韧带骨化或椎体后缘骨质增生，以咬骨钳无法彻底祛除，可用小磨钻磨除或专用冲击器将骨赘轻轻锤入间隙后取出。对于合并椎小关节炎患者常常出现顽固性腰痛，可在术中减压同时对小关节突背侧支神经电凝烧灼以缓解或祛除腰痛。手术中出血常影响手术操作视野不清，增加神经损伤风险，甚至被迫中转开放手术，对静脉等血管出血常可采用棉片、明胶海绵、止血纱布压迫或双极电凝止血及冰盐水冲洗获得好止血效果，但老年患者骨质疏松椎板及小关节减压后骨创面出血难于止血，在术中采用骨腊对骨创面止血取得好的效果，可将骨腊做成绿豆大小团块黏附于剥离子头部涂抹骨创面即可，出血后视野不清切忌带血操作急于求成，以免神经根及硬膜损伤。

椎间盘镜手术是一种融合了传统“开窗”技术与现代内窥镜技术的脊柱微创外科手术，能进入椎管将突出的间盘、增生的黄韧带关节突及骨化组织切除完成对神经根管扩大减压，出血少、创伤小保持了腰椎的力学稳定，是目前治疗腰椎管狭窄症的理想手术方式之一［6］。术后早期下床锻炼，减少了老年患者并发症出现，对一些难以耐受开放手术老年患者无疑是一个较好的选择。随着技术广泛应用、手术经验的积累和器械设备的改进，其必将更好地应用于老年腰椎管狭窄症的治疗，提升手术疗效，改善老年患者的生活质量。

参考文献

1 Nakai O,Ookawa A,Yamaura I.Long-term roentgenograph functional changes who were treated with wide fenes for central lumbar stenosis［J］.J Bone Joint Surg Am,1991,73(8):1184.

2 张文财,李志忠,原超,等.后路脊柱内窥镜治疗老年性腰椎管狭窄症［J］.中国骨伤,2011,24(5):408.

3 林定坤,郭玉海,陈博来,等.椎板间隙入路椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症并侧隐窝狭窄的初步报告［J］.中国内镜杂志,2005,11(7):758.

4 周跃,王建,李长青,等.内镜下经单侧入路行双侧椎管减压治疗退行性腰椎管狭窄症［J］.中华显微外科杂志,2009,32(1):19.

5 王宸,吴小涛,卜星平,等.后路椎间盘镜在治疗腰椎管狭窄症中的应用［J］.中国微创外科杂志,2003,8(3):288.

6 Matsumoto M,Hasecawa T,Ito M,et al.Incidence of complications associated with spinal endoscopic surgery:nation wide survey in 2007 by the Committee on Spinal Endoscopic Surgical Skill Qualification of Japanese Orthopaedic Association［J］.J Orthop Sci,2010,15:92.