硬膜外导管拔出困难时的五种处理办法

我院自1993年9月至2009年6月共施行连续硬膜外阻滞12 858例次,均采用正入法,发生导管拔出困难共16次,发生率为0.12%,用各种方法均不能取出的共计1例,约为万分之一,可见是比较罕见的。全部出现在腰椎段,且均穿刺顺利,向头端置管,麻醉效果良好,拔出后的导管都有明显的压痕。现将6例经过介绍如下。

1 临床资料

例1、女性,23岁,因滞产在硬膜外阻滞下行剖宫产术,左侧卧位下于L1~2刺入硬膜外腔,向头端置入导管4 cm,经过顺利,术毕拔管困难,经采用侧卧位极度屈曲,按摩导管周围,轻叩背部几下顺利取出。

例2、女性,45岁,因子宫肌瘤在硬膜外阻滞下行子宫次全切除术,穿刺间隙L1~2,经过顺利,术后拔管有明显阻力,采用侧卧极度屈曲,按摩导管周围,轻叩背部均无效,于是采用针刺法,即择90 mm长针灸针,在导管所在椎间隙旁开1.5 cm处(双侧),以75°角向脊柱中线刺入,深4~6 cm,即皮肤至黄韧带的距离。针法:快速刺入皮肤,继之缓慢进针,捻转提插交错进行,勿使针体摇摆引起疼痛。频率150~200次/min。待医者感到针下沉紧,即手中毫针有被吸住之感;患者诉有酸、麻、胀、重时,即可将导管轻轻拔出。

例3、女性,40岁,因子宫肌瘤在硬膜外阻滞下行子宫次全切除术,穿刺间隙L1~2,经过顺利,术后向外拔管时感到导管被紧紧“咬住”,稍用力即拉长变细,经例1、例2两种方法均未取出,于是做导管碘油造影术,发现导管在硬膜外腔未盘曲,脊柱亦无异常。后静脉注射2%硫贲妥钠5 ml后,继之琥珀胆碱50 mg。同时面罩下给氧控制呼吸,待肌肉松弛后毫不费力地将导管轻轻拔出。

例4、女姓,35岁,因臀位在硬膜外阻滞下行剖宫产术,穿刺L1~2,经过顺利,术后拔管困难,经在导管内注无菌冰盐水,边注边拔而出。

例5、女性,35岁,因卵巢囊肿在硬膜外阻滞下行卵巢囊肿切除术,穿刺间隙L1~2,经过顺利,术后拔管困难,经采取上述方法试拔仍有阻力,留置2 d后,将无菌不锈钢丝管芯插入导管内,插至刚超过有阻力部位,则顺利将两者一起拔出。

例6、女性,28岁,因宫外孕在硬膜外阻滞下行剖腹探查术,穿刺间隙L1~2经过顺利,术后拔管在上述方法均无效的情况下,将患者连同硬膜外导管送回病房,过6 d后,于左侧自然卧位下顺利拔出,期间要注意预防感染问题。

2 讨论

硬膜外导管拔出困难时,一般将患者置于同穿刺时相同即可取出,导管拔出困难的原因可能和肌肉痉挛、导管质量等因素有关。

2.1 肌肉痉挛 背部肌痉挛可使椎间隙变窄而引起拔管困难。本组病例1采取按摩导管周围,轻叩背部。例2针刺法和例3用肌肉松弛药后导管拔出,说明肌肉痉挛是重要原因。

2.2 导管质量 导管弹性和抗拉强度也有重要关系,如例4中,在导管内注入无菌冰盐水,可使导管可塑性稳定,抗拉强度增加,边注边拔,即可使导管不再拉长而顺利拔出。例5将无菌不锈钢丝管芯插入导管内,增加了导管受压部位的强度,使导管不被拉长变细,增强了抗拉强度,因而比较容易拔出,但插入管芯时应注意勿刺穿导管或引起损伤,宜慎重应用。

处理拔管困难的方法:一般可采用将患者置于同穿刺时相同的或极度屈曲绝大多数皆可拔出,其次针刺法、控制呼吸下注射肌肉松弛药、导管内注入冰盐水、导管内插入无菌不绣钢管芯等方法,如仍不能取出,留置几天待肌肉松弛后再取。如例6即6 d后顺利取出,这是因为硬膜外导管作为异物存留在组织内妨碍伤口的愈合,导管径路已受穿刺损伤,组织发生不同程度的变性、坏死,从而使导管周围组织变疏松。应注意的是留置导管或加管芯的拔管方法,应注意保持无菌,避免感染。如导管断在硬膜外腔,一般主张随访观察,有神经刺激症状者应手术取出。