经皮胸主动脉夹层腔内修复术的术中配合及护理

胸主动脉夹层动脉瘤是指胸主动脉腔内高速高压血流从动脉内膜撕裂处进入主动脉壁内，使主动脉中膜与外膜分离，外膜继而扩张膨出而形成夹层动脉瘤［1］。临床上常以胸部或背部剧烈撕裂样疼痛为典型症状，是发病急剧、病情凶险、死亡率高的一种疾病。主动脉腔内带膜支架的植入术，以其安全、创伤小、成功率高、死亡率低，术后恢复快等特点被临床医务人员和患者所接受。2005年9月～2011年4月共开展此项手术199例，除1例死亡，1例血管畸形未放成支架外，其余均获得成功。现将手术配合及护理体会报告如下。

资料与方法

一般资料：本组199例患者，男148例，女51例，年龄32～71岁，平均49岁，均以突发胸背部疼痛入院。术前均行常规CTA、超声、血常规、生化全套等一系列术前检查，CTA检查确诊为DeBakeyⅢ型胸主动脉夹层。行DSA检查及介入手术治疗。

手术方法：手术在DSA室进行，大多数患者采取局麻。常规消毒左上肢和双侧腹股沟区皮肤，铺无菌单。穿刺肱动脉、股动脉（或股动脉切开置管法），并放置动脉鞘，进入导丝，猪尾导管置于主动脉弓，造影判别夹层真假腔。测量主动脉直径和左锁骨下动脉开口至夹层内膜破口两者间距离，并与术前CTA结果对照，选择适当口径和长度的移植物（支架），通过超硬导丝，将移植物送至适当的部位（根据血压调整硝普钠泵入量使收缩压降到60～80mmHg，近端固定于左锁骨下动脉开口远端的正常胸主动脉处，远端固定于夹层内膜破口以下），释放支架，封闭内膜破口，使主动脉血流全部经移植物流入夹层真腔，手术成功。

护 理

术前护理：①心理护理：主动脉夹层瘤的患者病情重、来势凶险、疼痛剧烈具有濒死感，患者易产生焦虑、恐惧及悲观情绪。护理人员应及时帮助患者减轻心理压力、安慰、解释和疏导患者，减轻恐惧感、树立战胜疾病的信心、保持情绪稳定，积极配合治疗，使手术顺利进行。②指导患者绝对卧床休息，协助生活护理，保持大便通畅及情绪稳定。观察疼痛的程度及性质，如疼痛反复出现，要警惕病情继续扩展，应遵医嘱给予镇痛药，吗啡或度冷丁；烦燥不安时，可给予镇静剂。严密监测生命体征、神志、心率及心律、尿量、皮肤颜色的变化。③严密监测血压：有效的降压是术前治疗护理的关健，注意血压和疼痛的关系，血压过高，可使血肿扩大，血压下降后疼痛减轻或消失是夹层停止扩展的临床指征；血压大幅度下降，应考虑夹层破裂，立即通知医生给予对症对症处理或手术治疗。④一般准备：术前腹股沟区备皮，做碘过敏试验，术前12小时禁食，4小时禁水。全麻者导尿并留置尿管，监测血压，稳定在正常较低水平。

术中配合：①物品准备：备好无菌手术包，术中用的一次性介入导管材料，如导管、导丝、穿刺鞘、支架等。将麻醉机、除颤仪、吸引器、氧气抢救药品处于急救备用状态。②药品准备：肝素的配制，0.9%氯化钠注射液500ml＋肝素半支（6250U）和生理盐水分别倒入大、小盆里，冲洗导管用，0.9%氯化钠注射液10.5ml＋肝素1支（12500U）按照患者公斤体重100U静脉推注。硝普钠的配制，千克体重×3或1.5，如60kg的患者，根据公式50×3150mg，0.9%氯化钠注射液50ml+3支硝普钠（1支50mg）。③患者准备：协助患者平卧于手术床上，建立两条静脉通道，连接心电、血压、呼吸、血氧饱和度、连接有创血压监护，正确连接压力传感器及连线、并校零。④协助术者常规消毒，铺无菌手术单，建立宽大的无菌手术区域，使术者在操作中方便自如。准确及时传递术中所需介术材料，待术者股动脉和肱动脉穿刺成功，各导管、导丝到位后，护理人员应根据患者体重，遵医嘱静推已配好的肝素盐水，使手术全程肝素化。⑤密切观察术中生命体征，出现异常情况，立即报告术者。如血氧饱和度降低时需给予吸氧，血压升高时，需随时调整硝普钠的泵入速度。对于体重>100kg的患者，应按照硝普钠的配制方法去配制，这样便于调整计算硝普钠的浓度和剂量的大小。胸主动脉支架定位准确，将要释放前，必需采用控制性降压至收缩压70～80mmHg时，固定内鞘管，缓慢退出外鞘管，推出移植物支架自动张开［1］，方可确保手术成功。⑥术中除观察生命体征变化外，还要及时询问患者的不适症状，观察神态面色，及时沟通交流，鼓励患者放松心情稳定情绪配合手术。⑦手术完毕，术者拔出鞘管后，协助术者对术侧股动脉加压包扎，指导患者正确配合包扎，嘱患者侧肢体呈伸直位，勿屈曲，防止出血，观察下肢皮肤颜色及末梢血运充盈情况及足背动脉搏动情况。

术后护理：术后持续床旁心电、血压监测24小时。严格控制血压、心率，根据血压变化调整降压药的用量。绝对卧床休息，限制活动，术侧肢体制动24小时，加压包扎12小时，术后48小时下床活动，观察术侧肢体颜色温度及足背动脉膊动情况，指导家属正确协助按摸下肢，以促进血液循环。遵医嘱给予降压、抗凝、控制心室率、抗炎等治疗，并观察疗效。指导患者保持情绪稳定，限制剧烈活动，保持大便通畅，进软食（清淡、低盐、低脂）。

讨 论

由护理人员术前参加手术讨论，了解手术步骤，与手术医师探讨需配合的重点及注意事项。所以才确保了手术中与医生默切配合，以及正确及时传递手术器材，用药，做到了对患者生命体征变化的准确判断，为术者快速提供了病情变化信息，在最短的时间内给予相应的对症处理，将手术意外的发生提前堵绝。另外护理人员对手术室环境的准备、消毒、管理和术中无菌观念的加强也相当重要，为手术提供了无菌和操作空间。本组93例患者中，88例采用股动脉穿刺置管，5例采用股动脉切开分离法置管，均未发生感染。93例患者在释放支架时均给予药物降压，使收缩压降至70～80mmHg。91例释放带膜支架移植物，顺利将夹层内膜破口完全覆盖，手术成功，1例患者造影显示存在内漏，球囊扩张后，使移植物与自身血管贴合更好，使动脉瘤与血管腔隔绝，内漏消失。93例患者术后经双层包扎，有1例出现血肿，经理疗后血肿吸收，有2例出现下肢静脉血栓，经取栓术后，恢复正常。

总之，经皮胸主动脉夹层腔内修复术手术成功率高，创伤小，并发症少，死亡率低，恢复时间短等特点而广泛被医患人员所接受，但本病不能终生治愈，指导患者正确服用降压药物，避免剧烈活动，保持情绪稳定。监测血压的变化，将血压控制在正常范围，定期复诊。

参考文献

1 景在平.血管腔内治疗学［M］.北京:人民卫生出版社,2002:188-202,195-196.