投保疾病险:留神合同漏洞

随着公众理财意识和保险意识的不断增强，给自己和儿孙购买包括意外险、医疗险、重大疾病险、教育金Ρ赶盏仍谀诘母髦直O粘晌了不少老人的选择，而由此引发的保险合同纠纷也呈现增多的趋势，这起案件就是其中的一个典型案例。

确诊疾病 理赔遭拒绝

江苏省淮安市金湖县陆女士在几年前购买了某保险公司的一款“康宁终身保险”一份，保险金额为2万元，保险期间为终身。

2013年11月18日，陆女士被江苏省肿瘤医院诊断为右乳腺恶性肿瘤、导管内癌。随后对陆女士施行了右单纯切除术/右乳腺淋巴结切除术，后陆女士康复出院。一次手术下来治疗费用花去了不少钱，并不富裕的她因治病变得更加拮据。

陆女士想起自己购买了一份康宁终身保险 ，记得当时人说过，如果得了什么重大的疾病，可以得到4万元的赔偿。可当陆女士去找保险公司要求理赔时，保险公司却说陆女士得的是原位癌，不在理赔范围内。

对此，这家保险公司客服解释说，陆女士投保的这款保险合同第二十三条有明确规定，将癌症列为重大疾病，并在合同尾部注释：“癌症指组织细胞异常增生且有转移特性的恶性肿瘤或恶性白血球过多症，经病理检验确定符合国家卫生部归属于恶性肿瘤的疾病，但下列除外：……原位癌。”也就是说陆女士所患的右乳腺恶性肿瘤，导管内癌应属可治愈的原位癌范畴，该款保险条款中也特别提到了，原位癌不在理赔之列，所以公司拒绝赔偿。

陆女士就是吃了这方面的亏，原本以为购买了重大疾病险，可以减少自己今后在患癌症这类重大疾病时的巨大开支，却因为不理解保险合同中的相关术语以及忽略了相关细节，使得自己原本的投保目的落空。陆女士无奈遂诉至金湖县人民法院，要求法院判决保险公司立即支付保险金4万元。

而保险公司在审理中辩称：对双方之间存在保险合同关系没有异议，但是根据保险合同约定，陆女士所患疾病不属于重大疾病范围，保险公司不应当支付保险金。

对簿公堂 法院判赔偿

金湖县法院经过审理后认为：原被告签订的保险合同符合法律规定，对双方均有约束力。

本案中保险合同第二十三条将癌症列为重大疾病，作为普通人来说都不难理解，但在合同注释部分第五条对癌症的内涵作出规定，并作出了“原位癌”等疾病不在保险范围的除外限制。

法院认为，保险条款作为格式条款，在双方对条款含义发生争议时，首先应按照词语、语句的通常含义理解，涉及专业术语时，除非如“癌症”、 “瘫痪”、 “尿毒症”等一般人可以理解并大致能界定范围的词语，否则保险人应当就该专业术语的排他性含义作出明确解释并告知所引用的依据和标准。

就本案而言，即使按照医学专业解释，导管内癌属于原位癌，但因被告设立该条款的目的是免除自己的责任，根据法律规定，被告不仅要对该条款中的专业术语向原告作出提示，而且要向原告作出明确的、常人可以理解的说明。现在被告并无证据证明被告履行了上述明确说明义务，并导致投保人对实际投保的癌症范围理解有误影响其签订合同的真实意思。

鉴于被告未能履行明确说明义务，其所引用的除外条款对原告不发生效力。综上，金湖县人民法院判决，被告保险公司向原告陆女士支付保险金4万元。

保险公司不服一审判决，向淮安市中级人民法提起上诉。淮安市中级人民法院经审理认为：虽然投保人在投保单中“双方声明”部分签字，但声明内容均为打印体，且该免责条款在保险合同中并未采用足以引起投保人注意的文字、符号、字体等特别标识进行提示，且保险公司对于免责条款中所涉及“原位癌”术语亦未作出常人能够理解的解释说明，导致投保人对实际投保的癌症范围理解有误影响其签订合同的真实意思。故作出终审判决：驳回上诉，维持原判决。

如何识别问题条款

随着公众理财意识和保险意识的不断增强，给自己或者家人购买包括意外险、医疗险、重大疾病险、教育金储备险等在内的各种保险成为了不少老人的选择，而由此引发的保险合同纠纷也呈现增多的趋势。

山西董先生的妻子因脑干出血，医治无效而去世。此后，董先生因为理赔问题与某保险公司打了一场官司。起因是双方对脑中风存在不同的理解，而保险公司对脑中风又有严格的限定性规定。最终保险公司未按照重大疾病给予理赔，只是按照身故来理赔。

无独有偶，宁波一位季女士为自己刚出生的孙女投保了一份由意外伤害险和医疗保险组成的保险合同，按照出生证明，孙女作为正常健康儿进行投保。随着孙女日渐长大，出现行走异常的情况，经诊断为右马蹄内翻足，并进行了手术治疗。季女士到保险公司进行医疗保险理赔时，被告知右马蹄内翻属于先天性疾病，不在理赔范围内。协商无果后，季女士将保险公司到法院，法院经审理，认为孩子患的右马蹄内翻不属于被告免责范围，判决保险公司赔付保险金6300元。

可见在保险公司层面上，应当树立诚实信用的观念，在设计合同时在语言表达上做到通俗易懂、内容上尽可能减少投保人的负累；在签订合同过程中对投保人实事求是地解释合同条款，指出利弊。

另一方面也提醒广大老年朋友，在购买保险时要认真研读合同条款，熟知保险理赔范围，以便更好地维护自己的保险权益。

（责编：孙展）