CRRT介入时机与重症急性胰腺炎的疗效

【摘 要】目的：观察不同时机使用持续性肾替代治疗（CRRT）对重症急性胰腺炎（sever acute pancreatitis，SAP）的干预效果。方法：将36例符合中华医学会胰腺外科组SAP诊断及分级标准的患者，随机分为A、B两组，均采用常规治疗+CRRT，A组一旦诊断明确为.SAP即行CRRT，B组待病人出现急性肾功能衰竭再行CRRT，对两组患者进行临床疗效对比观察。结果：两组病例进入ICU时其Ranson评分，APACHE II评分 CTSI无统计学差异（p>0.05）；经治疗后各评分及腹痛、腹胀缓解时间，住院时间、并发症发生率、治愈率均有统计学差异（p

【关键词】持续性肾替代治疗；重症急性胰腺炎；急性肾功能衰竭；疗效

【中图分类号】R576 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0039-01

Efficacy of Severe Acute Pancreatitis in different Timing of Continuous Renal Replacement Therapy

Zhang Yinghong，Xia Tengfei，Zhong Wenlan， Lei Ting，Zang Zhelin，Shang Juan

（Critical Care Medicine Department， Nanchong Central Hospital，Nanchong，Sichuan，637000 1. Corresponding author）

【Abstract】Objective： To Observe the efficacy of severe acute pancreatitis（SAP） in different timing of continuous renal replacement therapy（CRRT）. Methods：36 cases of patients with SAP whose diagnosis and grading standards were according to pancreatic surgery group of the Chinese Medical Association were randomly divide into two groups，both groups received routine therapy and continuous renal replacement therapy， CRRT started the time that SAP Is clearly diagnosed in A group and started the time that SAP complicated by acute kidney injury，and their Clinical efficacy were observed and analyzed.Results： There was no Significant difference between the two groups among Ranson score、APACHE II score and CTSI when they were admitted to hospital（p>0.05），and it was significantly different among the scores and the time of abdominal pain， bloating relief time， hospitalization time and incidence of complications after they received the treatment（p

【Key words】continuous renal replacement therapy， severe acute pancreatitis，acute kidney injury， efficacy

重症急性胰腺炎（sever acute pancreatitis，SAP）是一个发病机制复杂，治疗难度大，死亡率很高的疾病，且近年发病率有增高的趋势（1），发病早期常常因为低血容量性休克、急性肾炎性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合症（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）得不到有效治疗，导致患者死亡（2）。CRRT治疗SAP收到较好疗效已有许多报告，但CRRT的介入时机尚无定论。为探讨CRRT的介入时机与SAP的疗效，笔者进行了本次研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料

自2007年5月～2012年8月入住本院ICU的36例SAP患者，接受全程治疗，随机分成A组18例，B组18例。均明确诊断为SAP，诊断标准同1992年亚特兰大召开的国际急性胰腺炎专题讨论会所确定的诊断标准（3）。急性肾损伤（Acute kidney injury，AKI）诊断标准同2006年急性肾损伤诊断与分类专家共识（4）。A组重症急性胰腺炎诊断明确就开始予以CRRT治疗，B组待出现AKI时予以启用CRRT治疗。入住ICU时A、B两组的临床情况见表1。

1.2 治疗方法

常规治疗：包括禁食，持续胃肠减压，解痉止痛，抗感染，维持水电解质平衡，抑制胰腺，营养支持等治疗。

CRRT常规处方：治疗模式：CVVT；滤器：AN69，24h更换一次；置换液速度：50ml/h 前稀释；超滤：150―300ml/h；治疗时间：72h；抗凝剂：4%枸橼酸钠220ml/h；根据病情适当调整。

1.3 SAP出院指征：1）.症状消失，生命体征稳定。2）.消化道功能恢复，可进低脂半流食。3）.胰腺坏死区明显吸收。4）.胸腹腔积液消失或形成局限性水肿。

1.4 疗效观察。

对患者入ICU时的急性生理及慢性健康状况进行APACH II 评分及 Ranson评分；完善腹部CT ，进行CTSI评分；治疗7天后比较患者治疗前后APACH II 评分及 CTSI评分变化情况；记录患者腹痛、腹胀缓解的时间及住院天数。记录并比较两组患者并发症发生情况。

并发症指：1）.胰腺脓肿、2）.假性囊肿、3）.急性呼吸衰竭、4）.急性肾衰竭、5）.心力衰竭、6）.消化道出血、7）.胰性脑病、9）.脓毒血症。每发生一种并发症记1“人次”。

1.5 统计学方法采用SPSS13.0，计量资料描述用`x±s表示，比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，P

2 结果

A、B两组相比，患者入ICU时，年龄及性别比例差别无统计学显著性，p>0.05；APACHE II 评分、 Ranson评分、CTSI评分差别无统计学意义（见表1），p>0.05。治疗过程中，A组腹痛、腹胀等症状的改善明显快于B组，差异有统计学显著性（见表2），p

表1. A、B两组入住ICU时情况比较

Table 1.The basic condition comparison of group a and b

组别 男 女 年龄 APACHE II Ranson评分 CTSI

A 12 6 51.778±7.519 17.278±1.406 4.333±0.907 7.167±1.200

B 14 4 49.222±8.603 17.833±1.595 3.833±0.910 7.056±1.194

表2.症状缓解及住院天数比较

Table parison of symptom alleviation time and length of stay

组别 腹痛缓解时间（h） 腹胀缓解时间（h） 住院时间（天）

A 25.389±4.046 21.833±3.417 30.056±8.214

B 42.944±7.270 31.444±4.924 35.944±6.765

表3.治疗后情况比较

Table parison of patients' conditions after therapy

组别 APACHE II CTSI 并发症发生人次

A 11.958±2.156 5.417±1.139 2.056±0.725

B 7.893±2.728 4.464±0.785 2.889±0.887

3 讨论：

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis SAP）发病机制复杂，参与因素较多，病情凶险，上个世纪报道死亡率为30%～50%（5）.早期死亡的原因主要是全身炎症反应综合征（Systemic inflammatory response syndrome，SIRS）（6）。急性胰腺炎发病早期即存在炎性细胞因子过度释放和过度的全身炎症反应，成为急性胰腺炎早期的核心问题。重症急性胰腺炎涉及的炎症反应细胞包括粒细胞、单核巨噬细胞等，还有凝血、激肽和补体等系统的介入。在损伤因子的刺激下，单核巨噬细胞合成和释放多种细胞因子，如活性氧自由基、蛋白酶、水解酶、L21、TNF-a等。血清TNF-a在胰腺炎发生半小时后便可检测到，且随着胰腺炎的病情发展持续上升。TNF-a是特异性免疫和炎症反应的重要细胞因子，其作用于内皮细胞而提高凝血活性，增加内皮细胞的通透性，诱导生存IL-1、PAF等在内的其他促炎细胞因子，促进炎症部位白细胞的聚集和活化。粒细胞过度激活，大量释放炎性介质，如：PAF、NO、氧自由基、多形核中性粒细胞弹力蛋白酶等。在急性胰腺炎起病后数小时，多形核中性粒细胞弹力蛋白酶即升高。在重症急性胰腺炎中，其升高的幅度更大。多形核中性粒细胞弹力蛋白酶可以损伤肺泡毛细血管膜，造成ARDS；也可加重胰腺的毛细血管、血管内皮和腺泡损伤，加重胰腺出血和坏死。

CRRT技术对血液循环中炎症介质的清除是非选择性的，通过降低其峰浓度来下调整个炎症反应，重建免疫稳态。Yekdbas等研究发现CRRT能够有效降低血浆TNF-α，磷酸酶A2和激肽的水平，清除TNF、IL-6等炎症介质，显著延长了SAP患者的生存时间（7）。其中，以早期高通量血液滤过最为有效（8）。炎症介质的释放如能维持在适当的水平，则有利于感染的消除和肌体的恢复，但若炎性介质过度释放或失控，则可能导致SIRS，进一步导致MODS甚至全身衰竭而至患者死亡。CRRT通过弥散，对流和吸附的过程，不但可以非选择性地清除重症急性胰腺炎患者体内过度激活的炎症介质和内毒素，调节免疫稳态，同时也可以纠正酸碱平衡紊乱，保护内环境稳定，改善预后。Wetha Rl研究提示炎症患者的CRRT治疗是一种支持治疗，不同于慢性肾衰的替代治疗，一旦出现AKI，死亡率大大提高。因此降低早期全身炎症反应程度是阻止SIRS向MODS转化的关键，而后者是目前ICU患者死亡的主要原因之一。

本组研究证实早期与延迟CRRT治疗，患者循环功能、呼吸功能、肾功能等改善更好，APACHE II评分分值下降更多，胰腺自身病变减轻更明显，胰腺炎相关症状迅速缓解，胃肠功能恢复的时间明显缩短，从而并发症减少，有利于SAP的预后。

4 结论：

重症急性胰腺炎患者，一旦诊断明确，应尽早使用CRRT治疗。

参考文献：

[1] 姜昆，早期血液滤过治疗重症胰腺炎的系统评价，中国循证医学杂志，2007，07（02）：121―134.

[2] 唐中建。CRRT联合限制性液体复苏对重症急性胰腺炎患者

[3] Bradley IIIE.A clinically based classification system for acute pancre atitis [J].ArchSurg，1993，128：586―590

[4] 急性肾损伤专家共识小组。急性肾损伤诊断与分类专家共识。中华肾脏病杂志[J].2006.22（11）：661-663.

[5] 茹庭，重症胰腺炎的手术适应症和手术时机问题。临床外科杂志：1995.3.（4）：172-173

[6] Chow yw，Lim BB，Hooi LS.Acute renal failure in the same hospital ten years apart.Mee J，Malaysia，2007，62，27-32.

[7] Yekebas EF ，Treede H. Knoefel WT etal. infcence of zerobalanced hemofiltration on the course of sereve experimetal pancreatitis in pigs . Ann Surg 1999：229 ：514-522

[8] Yekebas EF ，Strate T.Zolmasda，eta.Impart of different modalities of continuous venovenous uemofiliration on sepsis-induced alteration in enperinental pancreatitis kidney Int 2002，62：1806-1818.