恶性肿瘤姑息治疗现状与展望

[摘要]目前,肿瘤发病率和死亡率不断上升,姑息治疗的理念在全球范围内日益得到认同,已成为当前肿瘤学界的研究热点。近年来,我国姑息治疗发展迅速,为肿瘤病人带来了更大的临床获益。若能在肿瘤诊断初期就制定包括姑息治疗在内的综合治疗计划,对于提高肿瘤病人生活质量、延长生存期会有明确帮助。本文对恶性肿瘤姑息治疗的发展概况与展望进行综述。

[关键词]肿瘤治疗方案;姑息疗法;综述

近年来,由于环境污染和不良的生活习惯等因素影响,我国恶性肿瘤的发病率一直呈上升趋势,恶性肿瘤相关的死亡占城镇和农村居民总死亡原因的第1、2位[1]。目前,由于多学科综合治疗手段的应用,肿瘤病人总的生存期逐渐延长,恶性肿瘤已经属于慢性病的范畴,反复多次的住院治疗给家庭和社会带来沉重负担。随着姑息治疗概念的提出及对姑息治疗研究的逐渐深入,目前认为姑息治疗是整个恶性肿瘤治疗的不可缺少的一部分,姑息治疗开始的越早,病人的生活质量和满意度将会越高,从而最大限度缓解社会、家庭压力,减少医患冲突[2]。本文对恶性肿瘤姑息治疗的发展概况与展望进行综述。

1姑息治疗的发展简史

1.1姑息治疗的概念

针对恶性肿瘤的姑息治疗,目前有临终关怀、姑息治疗、最佳支持治疗等几个概念。从本质上讲,临终关怀也是姑息治疗的一部分,而后者又与最佳支持治疗有相通之处[3]。姑息治疗是以病人和家庭为中心,着重于疼痛和其他不适症状的控制,同时根据病人及家庭的需求、价值观、信仰、宗教等,满足他们在心理上和精神上的需求。姑息治疗的主要目标是预防和缓解痛苦,并为病人及其家庭提供最佳的生活质量,姑息治疗应与延长病人生命的治疗、疾病控制的关键性治疗同时进行[4]。

1.2姑息治疗的发展概况

姑息治疗起源于公元4世纪罗马时代的hospice运动,即临终关怀,对临终病人进行关心与照顾。1967年,世界第一个现代化的姑息治疗医院在英国伦敦建成,随后逐渐推向全球。目前姑息医学已成为发展十分迅速的学科分支。由于癌痛为姑息治疗的重要内容,1982年世界卫生组织(WHO)提出,到2000年使癌症病人不痛,在世界范围推广应用癌痛止痛原则。1990年,我国卫生部召开全国癌痛专题研讨会,把癌痛三阶梯止痛方案推向全国。1994年,第一届中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会成立,促进了我国恶性肿瘤姑息治疗的发展。由于大多数癌症病人遭受顽固性癌痛的折磨,在中国抗癌协会癌症姑息治疗与康复专业委员的带领下,由北京希思科临床肿瘤学研究基金会联合萌蒂制药公司,于2014年年初开始,在我国多家综合性医院肿瘤科及肿瘤专科医院开展了一项关注癌痛治疗的全国公益工程,极大地推动了癌痛规范化治疗示范病房的建设;近期,由山东省肿瘤医院牵头进行的癌痛规范化治疗示范医院进一步规范了癌痛的治疗,为减轻恶性肿瘤病人癌痛做出了贡献。2015年4月,北京大学肿瘤医院姑息治疗中心正式成立,这是我国首个肿瘤专科医院设立的专业的姑息治疗中心。这对于促进癌痛的规范化治疗起到了促进作用。迄今为止,我国已成立了第五届癌症康复与姑息治疗专业委员会,并在其领导下为肿瘤病人的姑息治疗进行了大量的工作。在我国,姑息治疗中心是为终末期病人提供镇痛治疗、心理辅导以及护理治疗的临终关怀医疗机构。2015年4月,北京大学肿瘤医院姑息治疗中心的成立标志着我国在恶性肿瘤姑息治疗方面有了专业性的团队,能够尽最大可能为病人提供医疗护理支持,减轻病痛。另外,我国近年颁发了一系列指南及规范,如癌症疼痛诊疗规范、肿瘤治疗相关呕吐防治指南、肿瘤相关性贫血临床治疗实践指南、肿瘤化疗所致血小板减少症专家共识、恶性肿瘤病人的营养治疗专家共识及恶性肿瘤骨转移临床诊疗专家共识等,这些指南为姑息治疗的顺利进行提供了良好的依据。目前,姑息治疗的发展已成为衡量社会文明进步的表现,贯穿恶性肿瘤的诊断、治疗全过程,医生在恶性肿瘤的治疗中将更加注重病人的生命质量。

2姑息治疗的研究现状

目前,随着恶性肿瘤治疗的进展,多种晚期癌症真正成为慢性疾病,例如,晚期非小细胞肺癌的中位生存期从过去的6个月,延长到现在的2.1~2.4年,有驱动基因同时又接受靶向治疗者的中位生存期甚至延长到3.5年;晚期结肠癌的中位生存期从过去的5~6个月延长到现在的30个月。尽管如此,绝大多数晚期癌症病人迟早会出现病情变化,最终走向生命的终末期。制定合理的姑息治疗计划日趋重要,恶性肿瘤姑息治疗的地位也越来越突出。康复和姑息治疗学已成为一门新兴学科。目前,关于恶性肿瘤姑息治疗的研究进展也越来越深入。随着国内外学者对于姑息治疗工作的广泛及全面开展,许多新颖的观点和思路不断涌现出,这些新理念促进了姑息医学这一新兴学科的不断发展[5-7]。作为姑息治疗的重要组成部分,疼痛的治疗越来越受到重视。近年来,随着癌痛规范化治疗示范病房的建立,肿瘤相关的疼痛逐渐获得更好的控制。病房内疼痛的评估主要由护士完成,有研究显示,综合护理措施(包括疼痛的评估和药物干预、心理护理、健康教育的护理)对提高慢性癌痛病人治疗的依从性具有积极作用,能够显著缓解病人的临床症状,并可明显提高病人的生活质量[8-9]。一项发表在Lancent杂志的研究表明,对于晚期肿瘤病人早期给予姑息治疗能够提高晚期生存质量和满意度[2]。另有前瞻性研究对比了病人接受早期姑息治疗和标准治疗的差异,结果显示,早期行姑息治疗能够控制病人的疼痛症状[10-11]。由于意识到了早期姑息治疗的成效及价值,目前已有将早期姑息治疗纳入到临床试验的设想,但由于早期姑息治疗尚未被大部分人群所认知,所以还需要有更多的循证医学证据来支持[12]。另外,还需要专业人员的宣传和公众意识的提高。有研究指出,对于肺癌病人在常规治疗之外给予优质的姑息治疗,包括姑息手术、姑息化疗及姑息放疗等,能够显著改善病人生命质量[13]。另外,有研究者应用肺癌病人生存质量测定量表、肺癌子量表、试验结果指数、医院焦虑抑郁量表和病人健康问卷调查-9等5个工具,比较标准抗癌治疗与早期姑息治疗非小细胞肺癌效果,结果显示:早期姑息治疗能促进病人生活质量的提高和心境改善,减少激进的临终关怀,延长病人生存期,姑息治疗需要贯穿在肿瘤的整个治疗过程中[14]。另有研究结果显示,姑息治疗可能提高肿瘤病人的生存期[15]。CHASEN等[16]认为,通过对肿瘤病人进行身心干预、营养支持、功能锻炼等方式和综合医学模式的干预,能够缓解病人肿瘤相关症状,提高病人的生存期并降低复发的风险,但具体结论还需要进一步的证据来验证。关于肿瘤病人的身心干预,我国学者董玉霞等[17]研究认为,及时给予心理干预能使病人情绪得到改善,从而提高癌症病人的生存质量。关于肿瘤病人的营养支持治疗,大量文献表明,营养支持可以改善病人临终前症状,缩短住院时间,降低治疗费用[18]。然而,在消化系统肿瘤中,营养不足及营养风险发生率较高,这可能与消化道肿瘤易引起消化道梗阻、穿孔等从而导致病人进食障碍、吸收减少有关,所以提早进行营养干预可以降低病人营养不足的风险,改善病人的相关临床症状和生活质量[19]。另外,病人家属的精神状态也应纳入姑息治疗的范畴,已有研究结果显示,通过关注病人家属的焦虑及抑郁情况,进一步改善家属的心理状态,让家属能够保持积极的心态,协助医务人员对病人进行治疗,可最终改善病人的情绪,提高整个家庭的生活质量[20]。姑息治疗已成为肿瘤治疗的重要部分,但一项来自于安德森肿瘤治疗中心的统计表明,大多数病人没有得到姑息治疗[21]。鉴于此,WHO推荐,针对恶性肿瘤应该有综合的肿瘤姑息治疗方案,以提高肿瘤病人的生活质量。

3恶性肿瘤姑息治疗的展望

随着恶性肿瘤逐渐进入慢性病的范畴,姑息治疗将会占据越来越重要的地位。姑息治疗应早期应用于癌症治疗中,应该从诊断的那一刻开始,一直延续到病人死亡甚至死亡之后,帮助病人家属度过丧亲的难关并给予心理上及的支持。①姑息治疗应该更早地应用到肿瘤的治疗中。在肿瘤病人确诊之初,建立姑息治疗模型[3]。诊断为癌症,无论对病人本人还是家属都是一个沉重的打击,这一时期,应该根据他们的需求、信仰及文化理念,给予他们最有效的沟通,使其对于疾病有全面的、客观的认识,不要过度恐慌,也不应逃避,帮助他们接受这一现实,使得他们由最初的焦虑不安转变为坦然接受并从容面对。也就是说,最佳的姑息治疗会更加注重给予病人及家属心理及精神上的支持。②将会有更加专业及有效的姑息治疗团队。既往的肿瘤治疗方案多是由肿瘤科医生、放疗相关技师或介入科医生来共同完成。随着姑息治疗探索的不断深入,未来会有更多的人员来组成专业性团队,成立多学科姑息治疗小组,为病人及其家属提供更好的治疗及服务。这一团队应该包括肿瘤内科医师、肿瘤外科医师、专科护士、社会工作者、营养师、精神科专家、心理咨询师和牧师等[3]。由于团队人员涉及多个学科,所以不同专业人员之间对于疾病的认识应该有一致性,在疾病的不同发展阶段实时进行讨论会诊,会诊的内容不仅限于病人病情症状方面,还应包括心理及精神上的疏导,以制定个体化的方案,使病人最大程度获益,随时与病人及家属进行有效地、一致地、有感情地沟通。③治疗模式将会发生变化。针对恶性肿瘤病人,既往的治疗模式是以疾病为中心,随着姑息治疗研究的深入,未来恶性肿瘤的治疗策略将是以病人及家属为中心,也就是以人为本。姑息治疗的目标就是缓解病人因肿瘤相关症状带来的痛苦,减轻病人家属的心理及经济压力。姑息治疗的原则应包括尊重病人的选择,治疗过程中采用伤害最小的方法使病人最大程度获益[22]。我国学者邸立军等[23]进行的临床医生对姑息治疗态度的调查结果显示,大部分医院肿瘤内科收治的是中晚期恶性肿瘤病人,治疗的目的既包括积极的抗肿瘤治疗又包含控制症状;同时,大部分医院有急诊室和止痛措施,少数肿瘤专科医院还具备临终关怀服务等。提示在肿瘤专科医院和综合性医院开设姑息治疗专业并开展姑息治疗很有必要。但是针对我国当前国情,如何更好地利用姑息医学的相关知识及现有卫生资源,快速发展姑息医学,也是我们目前面临的问题。也有学者对比晚期肿瘤病人姑息治疗(包含疼痛治疗、基础治疗、呼吸抑制治疗、饮食护理、心理指导)与常规治疗的效果,结果显示,姑息治疗能够缓解病人的不良情绪及心理,改善病人的生活质量,延长其生存时间,将姑息治疗应用于晚期恶性肿瘤病人具有良好的效果,值得推荐[24]。由于更加注重病人及家属的生活及生存质量,姑息治疗模式将由“以疾病为中心”转变为“以病人为中心”,以人为本,尊重病人，团队协作,实时沟通,提高病人满意度,这也将会极大地缓解医患矛盾,为病人谋取更多的临床获益。恶性肿瘤的姑息治疗不能等同于放弃治疗,通过早期姑息治疗的介入,恶性肿瘤病人症状能够得到改善,痛苦减轻,生活质量提高,甚至可延长生存期。随着恶性肿瘤病人生存时间的延长,恶性肿瘤作为慢性病所涉及的姑息及康复治疗越来越值得重视。目前,我国恶性肿瘤的姑息治疗逐渐专业化,成立了专业的团队,治疗的模式也更加注重人文方面,这对于肿瘤病人整体的治疗将会产生深远的影响。恶性肿瘤的姑息康复治疗将会为肿瘤病人带来更多的临床获益,为肿瘤康复事业的发展做出巨大贡献。

作者：张秋杰 邱文生 单位：济宁市第一人民医院肿瘤科 青岛大学附属医院肿瘤科