椎体恶性肿瘤的外科治疗

【中图分类号】R738.1【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）12-0040-01

【摘要】：目的探讨胸腰椎恶性肿瘤的手术适应症及方法。方法分析本院自2005.1-2011.1手术治疗的转移性椎体肿瘤21例，其中男11例，女10例，年龄34～75岁，平均55.7岁。结果大多数患者术后脊髓压迫症状有明显缓解。结论手术能够稳定和重建脊柱，减轻或缓解疼痛，维持或改善神经功能，从而改善患者的生活质量。手术入路主要分为前路、后路和一期前后联合入路，体现了个性化治疗。

【关键词】：胸腰椎；肿瘤转移；手术方法

骨组织约占全身转移性肿瘤的20%[1]，而脊柱转移性肿瘤在骨转移中居首位。随着人们对生活质量要求的提高，脊柱外科技术的成熟，以及内固定材料的进步，对椎体恶性肿瘤的治疗逐渐转为积极的综合治疗。我院自2005.1-2011.1总共手术治疗脊柱转移性肿瘤21例，效果较满意。

1.资料与步骤

1.1一般资料

选取21例均经病理证实为恶性肿瘤，其中男11例，女10例；年龄34～75岁，平均55.7岁。临床表现为胸腰椎病理性骨折，背部疼痛或肢体麻木、无力。术前神经功能Frankel分级：A级5例，B级6例，C级3例，D级4例，E级3例。

1.2手术方法

术前进行常规检查，并改善患者全身情况，同时积极治疗原发灶。然后根据检查结果综合评价患者对手术的耐受情况，对于预计生存超过6个月者实施外科治疗。

胸椎手术方法：经侧胸行椎体肿瘤切除2例，经胸膜外腹膜外椎体肿瘤切除+钛网骨水泥内固定2例，经后路行椎管减压3例，前后联合入路椎体肿瘤切除+钛网+骨水泥内固定4例。

腰椎手术方法：经前路椎体肿瘤病灶清除减压+钛网骨水泥+钢板内固定5例；经行CT引导下椎体成形术4例；经后路椎管减压1例。

2.结果

术后疼痛明显减轻者10例，疼痛有所减轻者7例，疼痛减轻不明显3例，疼痛较术前稍增加1例。

3.讨论

长期以来，胸腰椎恶性肿瘤是否需要手术尚存在争议。唐焕章等[2]认为，及时手术能缓解疼痛，提高生活质量。对于有神经症状者，能彻底解除神经压迫，有利于神经功能恢复；对于无神经症状者，尽可能彻底地切除肿瘤，重建脊柱稳定性，缓解疼痛，预防病理性骨折、截瘫及椎体不稳。

在制定治疗方案时应综合考虑患者的年龄、全身情况、预期寿命、肿瘤的位置和类型、对各种治疗的敏感性、椎体不稳定程度和神经症状，并且以减轻患者痛苦、维持椎体稳定性为首要目的。Tomita等[3]提出脊柱转移瘤的治疗策略：根据原发瘤的恶性程度、内脏转移情况、骨转移病灶的数目进行评分，认为：（1）2、3分，预期寿命超过2年，应行肿瘤广泛或边缘切除，并重建脊柱的稳定性。（2）4、5分，预期寿命在1-2年，应行肿瘤边缘或病灶内切除，并重建脊柱的稳定性。（3）6、7分，预期寿命在1年内，应行姑息性病灶切除，并重建脊柱的稳定性。如果出现以下情况者推荐放疗、化疗或支持治疗：（1）合并全身多处转移；（2）肺癌合并椎体转移，如患者肺功能差，不能一次性耐受肺癌及脊柱肿瘤切除；（3）患者预期寿命少于半年；（4）患者家庭经济情况不能支持；（5）术后不能耐受放疗和化疗者[4]。对于预期寿命少于半年的，不能耐受较大手术者，可试行经皮椎体成形术，以解决疼痛与脊柱稳定，本组21例患者中，有4例行CT引导下椎体成形术，术后患者疼痛减轻，短期内能自主生活。

手术前放、化疗有其优缺点。大多数肿瘤患者在出现脊柱转移前已进行原发灶的放、化疗，因此转移病灶可能对放、化疗耐受，且放、化疗的副作用较大，特别是放疗对局部软组织的损伤。

目前椎体恶性肿瘤的手术入路主要分为前路、后路和前后联合入路[5]。前路手术适用于椎体肿瘤切除、植骨或钛网骨水泥、钢板内固定术；后路手术适用于椎体、附件部位的肿瘤切除，或须同时进行后路内固定手术者，或行椎体成形术者；前后联合入路手术适用于患者能耐受手术，且预期生存期较长，同时有椎体及附件受累，或椎体受累、后凸畸形伴有椎管狭窄者。前路手术肿瘤切除彻底，不易损伤神经，但不能兼顾后柱的稳定性重建；后路手术简单易行，出血少，创伤小，但仅能用于肿瘤单纯累及脊椎后部结构的患者或姑息性椎板减压内固定；前后联合入路可行全脊椎切除，椎管减压彻底，并能一期完成前后路的固定，但手术复杂、出血多、要求高，还须在术中改变。

脊柱恶性肿瘤的治疗不单是单纯的切除病灶，重建脊柱的稳定性是另一个重要措施[6]。仅作姑息性的椎板切除、减压，将加重脊柱不稳，诱发或加重疼痛和功能障碍等症状。重建脊柱的稳定性可缓解临床症状，术后可以早期活动，有利于放疗、化疗或巩固放、化疗的效果，并且可以预防病理性骨折和截瘫。

稳定性重建有前路、后路及前后联合入路三种方式。前路重建主要有（1）坚强内固定，如骨水泥、骨钛+内固定等；（2）椎体间植骨或内固定+植骨；（3）人工椎体置换。后路重建主要有：（1）经椎弓根脊柱内固定系统；（2）Harrington棒系统或CD棒与椎板下节段钢丝固定。前后联合重建脊柱稳定性效果最佳。对于预期生存期较长，肿瘤能广泛切除的患者可试行椎间植骨融合手术。对于生存期不长，而且不能耐受手术，又未造成脊髓、神经根压迫的患者，可使用椎体成行术。

随着患者对生活质量要求的提高，非手术治疗往往难以达到如此确切的疗效，目前在椎体恶性肿瘤的治疗方面倾向于更加积极，包括手术和综合治疗。切除瘤体，同时重建脊柱稳定性，以达到解除及预防脊髓和神经根压迫，缓解疼痛，恢复或保留神经功能的目的，从而提高患者的生活质量[7]。同时应积极治疗原发病灶，以争取最后的机会，改变肿瘤的进程，改善患者的生活质量，提高生存率。

参考文献

[1]SalmonJM，KilpatrickSE，Pathologyofskeletalmetastases，OrthopClinNorthAm，200031：537-544

[2]唐焕章，徐皓，符臣学，等.脊柱转移性肿瘤的手术切除与脊柱稳定性重建[J].颈腰痛杂志，2005，26（6）：421-424.

[3]TomitaK，KawaharaN，KobayashiT，etal.SurgicalStrategyforspinalmetastases[J].Spine，2001，26：298～306.

[4]HealeyJH，plicationsofbonemetastases：surgicalmanagement[J].Cancer.2000，88（12S）：2940-2951.

[5]李鼎锋，崔秋，乐宁玉，等.脊柱肿瘤的手术治疗及稳定性重建[J].中国肿瘤临床与康复，2005，12（1）：34-36.

[6]阮狄克，何勍，丁宇.脊柱肿瘤的全脊椎切除术后稳定性重建[J]中国矫形外科杂志，2002，10（9）：843-847.

[7]钟继平，徐皓，陈昱，等.腰椎椎体恶性肿瘤的侧前方手术和重建[J].脊柱外科杂志，2005，3（3）：137-140.