宫腔镜与腹腔镜联合应用在筋膜内子宫切除术中的临床应用

【摘要】 目的：探讨宫腔镜联合腹腔镜联合应用在筋膜内子宫切除术的临床疗效。方法：回顾性分析2010年3月-2011年5月期间笔者所在医院采用宫腔镜联合腹腔镜筋膜内子宫切除术的56例患者，观察其手术时间、出血量、术后并发症等情况。结果：手术平均时间（121.43±20.34）min，平均出血量（113.45±28.72）ml，术后（1.24±0.55）d排气，平均住院天数6.38 d；术后出现1例腹壁穿刺口出血，对症处理后顺利完成手术，余未出现大出血等其他情况。结论：宫腔镜联合腹腔镜筋膜内子宫切除术手术风险小、患者痛苦小、节约住院费用，具有广泛的临床推广价值。

【关键词】 宫腔镜； 腹腔镜； 子宫切除术

腹腔镜下筋膜内子宫切除术（LISH）是近些年新型妇科微创手术，其手术创面小，患者易于接受，但是术后易造成宫颈残鞘内积血或是并发感染，降低了手术疗效[1]。为进一步改善手术方式，增强手术疗效，宫腔镜联合腹腔镜筋膜内子宫切除术日益被广大临床医务工作者所接受。我国目前该术水平良莠不齐，为提高手术成功率，现将笔者所在医院收集的56例采用宫腔镜联合腹腔镜筋膜内子宫切除术临床资料，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取笔者所在医院2010年3月-2011年5月期间56例采用宫腔镜联合腹腔镜筋膜内子宫切除术的患者，年龄（42.28±12.41）岁。56例患者中子宫肌瘤25例，占44.64%；子宫腺肌瘤8例，占14.29%；子宫内膜异位症7例，占12.50%；围绝经期功能性子宫出血16例，占28.57%，有下腹手术史者5例。术前行诊刮及常规宫颈液基细胞学检查（TCT）排除子宫内膜癌、宫颈癌。妇科B超检查：子宫正常大小6例，占10.71%；子宫增大≤8孕周8例，占14.29%；子宫增大8～12孕周20例，占35.71%；子宫增大>12孕周22例，占39.29%。

1.2 手术方法 行常规术前检查，有节育器者在术前取出。常规备皮并行阴道碘液清洁消毒，手术前1 d及当日灌肠各1次。所有患者均采用气管插管静脉符合麻醉。患者采取膀胱截石位，于脐上缘做一长约10 mm的弧形切口，通过气腹针向腹内注入二氧化碳，形成气腹，腹内气压保持12～14 mm Hg。从切口处置入腹腔镜，可将第2、3穿刺孔定位于两侧的麦氏点处，以便于手术操作。手术操作：双极电凝双侧子宫圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管根部，剪断。剪开膀胱后将腹膜反折后下移膀胱。镜下找到子宫动静脉血管后用双极钳夹紧血管，使其血流不能通过，无需将血管剪断，亦可用1号丝线缝扎子宫动静脉血管，部位可以选择视野较清晰的输尿管的上方，防止损伤或结扎输尿管的发生。电凝缝扎线上缘的血管。于子宫底套扎1次，避免套扎过紧影响后面的操作步骤[2]。将宫腔电切镜置入宫腔后选取5%葡萄糖溶液作为宫腔镜电切的介质，使用宫腔电切镜将宫颈病变组织及宫颈管黏膜部分彻底电切，切除范围要大于内口上1 cm以上，保证电切的切缘在病灶的最外缘1～2 mm，电切时注意力度以免穿透浆膜层[3]。再次收紧套扎线圈。切除子宫体及瘤体，粉碎后从体内取出，套扎宫颈残端2次。用生理盐水彻底冲洗盆腔，根据患者具体情况决定是否放置盆腔引流管，缝合各手术穿刺孔。术中取出的组织标本行病理检查。

2 结果

56例患者手术过程顺利，无一例转为开腹术，术后出现1例腹壁穿刺口出血，对症处理后顺利完成手术，余未出现大出血等其他情况。手术平均时间（121.43±20.34）min，平均出血量（113.45±28.72）ml；术后（1.24±0.55）d排气；平均住院天数6.38 d。术后1个月随访，所有患者行妇科B超及妇科常规化验均未见明显异常。腹部手术切口愈合良好，无红肿、化脓情况。

3 讨论

随着人们生活水平的不断提高，患者对于生命质量的要求也越来越高，子宫对于女性的重要性不言而喻[4]，其发生病变后保留宫颈组织显得尤为重要。宫腔镜联合腹腔镜筋膜内子宫切除术较单纯使用腹腔镜行筋膜内子宫切除术更能直观的观察子宫病变部位，准确定位后将宫颈管内膜腺体及组织彻底切除，能有效降低术后并发宫颈残鞘积血或感染的风险[5]。电切时切除范围高于内口外缘1 cm以上，彻底的将子宫颈颈管黏膜及病变部分切除掉，防止切除病变不彻底及宫颈残端癌的发生。本次研究中，应用宫腔镜联合腹腔镜筋膜内子宫切除术可有效缩短手术时间、出血量、住院天数、术后排气时间等，极大程度减轻了患者的痛苦，减轻了经济负担。手术过程中还应注意一下几点：（1）结扎血管及宫颈套扎时，手术助手将子宫向头端推移，使输尿管与子宫的动静脉血管保持一定距离。（2）电切过程中既要保证切除病变组织的彻底性，还要保证完整性，封闭宫颈残腔可用缝合的办法，缝合点应于膀胱外缘尽可能的接近[6]。（3）处理宫颈管残腔出血的问题时，尤其是子宫峡部肌层薄弱，切割不当极易出血。若出血量较少可用电凝止血，若出血量较大，可在两侧穹隆部套扎打结止血。宫腔镜联合腹腔镜筋膜内子宫切除术手术创面小，患者恢复快，病变组织切除更为彻底，同时减少了术后并发症，提高了手术质量，为妇科微创手术提供了新的思路，值得在临床范围内大力推广。

参考文献

[1] 刘惠敏，周桂菊，李新玲.宫腹腔镜联合诊治妇科疾病的临床分析[J].安徽医学，2009，37（30）：761-763.

[2] 李光仪.实用妇科腹腔镜手术学[M].北京：人民卫生出版社，2006：12-56.

[3] 田颖，吴光华，高原，等.宫腔镜与腹腔镜联合行筋膜内子宫切除术术式探讨[J].中国当代医学，2007，14（1）：3-4.

[4] 杨秀丽，周应芳.妇科肿瘤内镜手术并发症的预防及处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2009，25（1）：504-506.

[5] 崔恒.妇科腹腔镜手术的若干误区及其对策[J].中华妇产科杂志，2010，58（45）：81-83.

[6] 李斌，楮黎，郭春霞，等.腹腔镜下筋膜内子宫切除术并发症分析[J].中华妇产科杂志，2005，40（4）：269-270.

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（收稿日期：2012-10-12） （本文编辑：李静）