64层螺旋CT冠状动脉成像在诊断无症状冠心病中的应用价值

摘 要 目的：探讨64层螺旋CT冠状动脉成像（CTA）对无症状冠心病诊断的临床价值。方法：回顾性分析51例无症状冠心病患者64层螺旋CT冠状动脉血管CTA后处理影像，以选择性冠状动脉造影（CAG）为对照，对比分析其诊断冠状动脉狭窄具有临床意义。结果：冠状动脉CTA诊断冠状动脉狭窄的敏感性93.3%，特异性95.7%，阳性预测值91.2%，阴性预测值99.3%。结论：64层螺旋CT冠状动脉成像是诊断与评价无症状冠状动脉病变的无创性有效方法之一。

关键词 无症状冠心病 冠状动脉CTA

冠状动脉疾病，特别是冠状动脉粥样硬化性心脏病是严重危害人类健康的常见病，是死亡率较高的疾病之一。无症状冠心病又称隐匿性冠心病，是冠心病的常见类型，患者缺乏胸痛及心肌缺血相关症状。由于临床症状不典型，而导致漏诊率及致死率较高。随着生活水平的提高及生活方式的改变，冠心病的发病率逐渐增加，且日趋年轻化、隐匿化，而早期诊断和治疗是提高生存质量的关键。选择性冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，但是其检查有创且费用高。多层CT冠状动脉血管造影及三维重建技术已逐步成为临床诊断与评价冠状动脉的一种有效、无创、经济的检查方法。本文通过回顾性分析51例无症状冠心病患者冠状动脉CTA的影像资料，以选择性冠状动脉造影为对照，探讨其对无症状冠心病诊断的临床意义。

资料与方法

2009年1月～2010年10月收治51例具有冠心病危险因素，无心绞痛、心肌缺血及心肌梗死等冠心病临床症状受检者冠状动脉CTA及CAG检查影像结果。其中男38例，女13例，年龄39～67岁，平均56.3岁。其中15例患者健康体检心电图发现有ST段压低，T波倒置，其余病例均为自愿体检。

方法：①CT扫描方法：受检者均无造影增强检查禁忌证，静息心率均控制在50～70次/分，能屏气15秒以上，检查前4小时内禁食水。采用SIEMENS senation64层螺旋CT机。扫描参数：管电压120KV，电流850～900mAs，旋转时间0.33秒，Pitch 0.2～0.25，探测器0.625mm×64mm，准直宽度0.6mm，重建层厚0.75mm，重建间隔0.6mm。造影剂：碘克沙醇注射液320mgl/ml，80～100ml。溶液：生理盐水。注射器：双筒高压注射器。造影剂浓度自动追踪触发点：隆突水平降主动脉内。触发方式：自动追踪手动触发。扫描范围：从隆突下到心脏下缘膈面水平。先进行冠状动脉钙化积分扫描，然后行回顾性心电门控螺旋扫描，由肘正中静脉注射造影剂，注射速率为5ml/秒，要求1次屏气完成，造影剂注射后再以相同速率注射30ml生理盐水。②图像重建及后处理方法：冠状动脉图像重建均采用多时相（30%～80%实相）CT横断面心脏图像进行预览，选择图像显示最佳相位进行重建，再利用多种后处理技术显示冠状动脉主干及其分支进行综合分析。三维重建技术包括：最大密度投影（MIP）、曲面重建（CPR）、容积成像（VRT）、多平面重建（MPR）及Circulation血管分析软件。③冠状动脉图像分析评价：由2名具有5年以上心血管影像诊断经验的医生独立对检查所得冠状动脉信息进行图像后处理并分析病变血管的部位、长度、数目及斑块性质。依惯例，将对角支计入前降支，钝缘支计入左旋支，锐缘支计入右冠状动脉，因此所研究冠状动脉血管分为四组：右冠状动脉，左冠状动脉主干，左冠状动脉前降支，左冠状动脉回旋支。除左冠状动脉主干外，其余3组均分为近、中、远3个节段。采用冠状动脉狭窄评估软件结合目测直径法评估冠状动脉狭窄程度。计算公式：冠状动脉狭窄程度（狭窄血管近心端正常血管直径-狭窄处直径）/狭窄处近心端正常血管直径×100%。冠状动脉狭窄分级：0级：无狭窄；Ⅰ级：轻度狭窄：管径狭窄＜50%；Ⅱ级：中度狭窄：50%≤狭窄管径≤75%；Ⅲ级：重度狭窄：狭窄管径＞75%；Ⅳ级：狭窄管径接近100%，血管闭塞。④统计学分析：采用SPSS 16.0统计软件包分析数据，所有受检者冠状动脉CTA结果与选择性冠状动脉造影（CAG）比较，计算冠状动脉CTA检查的敏感性、特异性、阳性和阴性预测值及准确率，采用X2检验，检验水准α0.05。

结 果

51例受检者冠状动脉分布为右优势型冠状动脉40例，左优势型冠状动脉2例，均势型冠状动脉9例。1例冠状动脉起源异常，左主干开口于降主动脉前壁。发现病变节段共计95处，其中无狭窄节段21处，轻度狭窄节段24处，中度狭窄节段37处，重度狭窄节段13处。单支冠状动脉病变19例，两支病变22例，3支病变10例。分析斑块成分，非钙化性斑块32处，钙化性斑块27处，混合斑块36处。狭窄节段主要分布于各冠状动脉主要分支，右冠状动脉（RCA）27处，左主干（LM）8处，左前降支（LAD）38处，左旋支（LCX）22处（如表一）。51例冠状动脉CTA受检者均行选择性冠状动脉造影（CAG）检查，两者对比分析，冠状动脉CTA检查敏感性93.3%，特异性95.7%，阳性预测值91.2%，阴性预测值99.3%，准确率98.8%。见表1。

表1 64层螺旋CT冠状动脉成像结果

讨 论

选择性冠状动脉造影（CAG）检查是公认诊断评价冠状动脉疾病的金标准，但其检查有创且检查费用高，可能出现严重并发症，不易被大多数患者尤其是无症状患者所接受，所以不宜作为冠状动脉疾病首选的筛查方法。随着技术的不断发展，多层螺旋CT扫描速度加快，照射剂量减少，64层螺旋CT的空间分辨率可达到各向同性，采集信息量随之增多，成像质量足以保证诊断需要，应用也越来越广泛，文献报道其诊断冠状动脉有意义狭窄（≥50%）的敏感性95.9%，特异性98.6%，阳性预测值90.2%，阴性预测值99.7%，准确率达98.4%，可作为高危人群普查筛选的首选方法之一。

无症状冠心病，可以认为是早期的冠心病，但不一定是早期的冠状动脉粥样硬化，本组51例受检者中冠状动脉多处存在钙化性斑块及中、重度狭窄。由于患者缺乏典型的心绞痛及心肌缺血临床症状，仅心电图或放射性核素心肌显像表现为心肌缺血改变，或偶有心率增快、血压增高等体征，故容易漏诊，它可能突然转为心绞痛或心肌梗死，甚至猝死。大约50%的急性冠脉综合症发生在无症状人群中，在冠状动脉粥样硬化出现临床症状，甚至发生不可逆的心肌梗死或心脏猝死进展前，找出这些个体显然是很有必要的，对于具有冠心病危险因素的高危人群更是尤其重要。心肌梗死和猝死的发生，主要是源于冠状动脉不稳定附壁斑块的脱落，冠状动脉造影只是显示血管管腔情况，无法显示斑块及其性质，尤其是尚未导致确切狭窄的早期形成的粥样硬化斑块。本组病例中有21处病变节段未造成确切管腔狭窄，但CTA影像显示已经存在粥样硬化改变。冠状动脉CTA不仅可以检出冠状动脉不同程度的狭窄，还可以通过CT值测量进一步明确斑块性质，尤其是非钙化性斑块的检出对于临床预防和治疗是非常重要的。对比CAG分析，本组冠状动脉CTA对病变检出准确率达98.8%，进一步证明64层螺旋CT冠状动脉成像检查诊断冠心病的可信性。

综上所述，64层螺旋CT冠状动脉成像可以早期发现冠状动脉粥样硬化病变，准确显示冠状动脉病变血管的部位、长度、数目、斑块性质及管腔狭窄程度，尤其对于粥样硬化斑块的检出优于CAG，是诊断与评价无症状冠状动脉病变经济、无创的有效筛查方法之一。

参考文献

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