阳虚证症状表现的双重性述约

摘 要 重温经典，全面学习阳虚证的临床表现，认识到其双重性表现的特性，提高辨证论治水平。

关键词 阳虚证症状 双重性 述约

初涉医林总以为阳虚是人体阳气虚损，阳虚不能制约阴，则阴相对偏盛而出现寒象：如机体阳气虚弱，可出现面色苍白、畏寒肢冷、神疲蜷卧、自汗、大便溏泄，小便清长，舌淡胖，脉沉迟无力或脉微等表现：其性质亦属寒，所以称“阳虚则寒”。然年近不惑复又重读经典，方知这只是阳虚证候的一个方面，或者说只是阳虚的“一般”证候。其实，阳虚还可反映为另一方面的“特殊”证候。如少汗或无汗，渴不欲饮或渴欲饮热，发热，狂躁，失眠，失血，大便秘而不通，尿少不利或短黄，面色泛红如妆，唇舌紫暗，脉弱而数等。阳虚的这些症状，临床上也是屡见不鲜的。阳虚的症状具有两重性，这是因为人体的阳气，一方面能起温煦推动作用，关系于气化，另一方面又有司开合的功能，涉及到汗、尿的收摄与排泄等之故。

阳虚之证，或见便秘，尿少，口渴，脉数等，常有人认为是阳虚的假象，其实这些症状对于真寒证来说，确实为假，可称之为真寒假热，但作为阳虚证的假象则不可。因为所谓假象，应是与疾病本质相反的表现，而这些症状则仍是阳虚本质的反映。如阳虚卫表不固可致自汗（桂枝加附子汤证），阳虚水停虚阳外越发热的（真武汤证）；虚阳浮动，则常见脉数而无力；面色泛红如妆则是阴盛于下，虚阳浮越于上的（白通汤证）阳虚失于统摄，吐血衄血的（黄土汤证）。阳虚生寒，阴寒凝结，肠道失却温煦而活动迟缓不运，故可导致腹部冷痛而大便秘（半硫丸证）；或五更泻（四神丸证），命门火衰，气化无权，不能蒸腾津液，泌别尿浊，故可见尿少而浮肿（金贵肾气丸证）；或小便频数，滴沥不尽（缩泉丸证）；阳虚发狂的（桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证）；阳虚昼日烦躁不得眠的（干姜附子汤证）。由于这些症状正是从另一角度揭示阳虚的本质，所以在辨证时切不可将这些症状视作假象而予以舍弃。对阳虚所表现的两重性症状，只要从阳气的不同作用机制去认识，则并不难理解。下面举数例以说明。

阳虚发狂

《内经》病机十九条，“诸躁狂越皆属于火”，然而阳虚发狂亦在《黄帝内经》中即有论述。《灵枢・通天》曰：“太阳之人，多阳而少阴，必谨调之，无脱其阴而泻其阳，阳重脱者阳狂，阴阳皆脱者，暴死不知人也”。汉代张仲景指出：“伤寒脉浮，医以火追劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”。清・《石室秘录・生活法》曰：“在狂病多是热症，然亦有不全是热者，不可不辨也”，对狂病病机执于热的倾向提出了质疑，并强调“狂之症同，而寒热各异。”即应对狂病的寒热属性作出正确判断，不可一概而论。

例1：患者，男，20岁。2001年3月15日初诊。患者狂躁年余。在兰州第三人民医院诊断为：精神分裂症证。给予西药治疗，病情时好时坏。近日诸症又发作，特来诊治。刻下见：哭笑无常，狂言乱语，昼夜失眠，骂詈不休。查舌胖大，苔白腻，脉沉细。拟诊：巅狂病（阳虚型）。大胆处方以桂枝甘草龙骨牡蛎汤合归脾汤加减。处方如下：红参20g，白术20g，茯神30g，当归10g，黄芪30g，远志10g，龙眼肉15g，木香6g，酸枣仁30g，桂枝20g，甘草10g，生龙骨30（先煎），生牡蛎30g（先煎）。3剂，水煎分服，日1剂。药进3剂，狂言乱语，骂詈不休减轻，夜间尚可如睡3小时左右，继服20余剂。诸症渐平，趋于常人。方中人参、黄芪、桂枝补阳益火为君；甘草、生姜、大枣通阳化气为臣；龙骨、牡蛎潜镇摄纳为佐收良效。

阳虚发热

《医碥》卷一：“阳虚谓肾火虚也。阳虚应寒，何以反发热。则以虚而有寒，寒在内而格阳于外，故外热；寒在下而戴阳于上，故上热也”。

例2：患者，男，52岁，因“心悸气短双下肢水肿反复发作半年”于2005年5月、9月两次到兰大一院诊治。最后诊断：①扩张性心肌病，心力衰竭；②右侧胸腔积液并脓胸；③肺炎，欲手术引流综合治疗。患者因惧怕手术及经济拮据放弃治疗，出院带药回家调养。回家后半月来仍咳嗽咳痰，色白量多，眼睑及下肢水肿，心悸气短，呼吸困难，时常发热，最高体温39℃。家属不忍坐以待毙。于2005年9月20日来卫生院诊治，建议住院治疗。家属曰“已在兰州住过院，病尚如此，开些中药即可”。刻下见：体温39℃，脉搏115次/分，呼吸30次/分，血压120/80mmHg，颜面口唇发绀，眼睑水肿，心悸气短，呼吸困难，动则加重，四肢冰冷，足踝水肿，查舌体胖大，舌质青紫，苔白水滑，脉虚浮无力而数，间或不调。诊断为发热（阳虚水淤，格阳于外）处以真武汤合《金贵要略》排脓散（枳实，桔梗，白芍）加减。处方如下：附子20g（先煎1小时），白术10g，茯苓50g，白芍30g，生姜30g，大枣7个，枳实20g，桔梗20g，甘草10g。5剂，水煎分服，3次/日。处方完毕，对此重症，笔者亦无把握，嘱其家属病情若有变化，随时告知。1周后家属来诉服药后未在发热，精神好转，仍咳嗽咳痰，心悸气短，呼吸困难，足踝水肿减轻，似曾有效，要求原方继服。遂处以上方10剂继服。10月10日患者又来诊治，见颜面萎黄，口唇发绀，仍咳嗽，咯痰，量少，动则气短，时有心悸，食欲较差，但未发热，查舌体胖大，舌质淡紫，苔白水滑，脉沉微。上方加薏苡仁50g继服10剂。11月初又来诊，见精神一般，颜面萎黄，偶有咳嗽，无咳痰，活动后轻微气短，间或心悸，足踝无水肿。舌体胖大，舌质淡紫，苔白腻，脉沉微，间或不调。要求拍胸片，判病情轻重。复查胸片示：“双肺纹理粗重，双侧胸腔未见积液，心影扩大”，心电图示：窦性心律，偶发室性早搏。患者拒继服汤药。给予金贵肾气丸2瓶，10粒，3次/日口服，补中益气丸2瓶，10粒，口服，3次/日，以作善后。后于2007年11月在家中晚饭过饱猝然而亡。此例患者为阳虚发热，若辨别不清，投以清解之药，可有救呼。

阳虚出血

《仁斋直指》云：“血遇热则宣流，故止血多用凉剂。然亦有气虚挟寒，阴阳不相为守。荣气虚散，血亦错行，所谓阳虚阴必走是耳”。

例3：患者，男，15岁，主因“间断性鼻出血3个月”就诊。患者诉自幼厌食体差，易感冒。近3个月早晨起床后常鼻出血，量较多，已服过云南白药胶囊、安络血片、维生素C片等止血药物；亦到县医院耳鼻喉科做激光烧灼止血。鼻出血时有时无。今晨又在洗脸时左侧鼻腔又出血10分钟，自行填塞后出血停止。又来就诊，以防再出血。刻下见：体型削，面色白，神疲头晕，鼻腔有血迹，舌体长，苔薄白，脉浮取虚大，沉取无力。诊为鼻衄（阳虚不摄）处方以附子理中汤加减，具体如下：附子20g（先煎1小时），干姜30g，甘草20g，白术20g，茯苓30g，艾叶20g，三七4g（研粉分2次冲服）。5剂，水煎分服，日1剂。1周后复诊，服药期间鼻衄未作。遂照原方继服10剂。1个月后学生体检遇之曰鼻出血一直未做。后考入平凉医专中西医结合专业学习，现已毕业参加工作，体甚健。

阳虚不寐

上个世纪初，沪上著名的中医学家祝味菊首创温潜法治疗失眠。其在《伤寒质难》中曰：“气虚而兴奋特甚者，宜与温潜之药，温以状其怯，潜以平其逆，引火归元，导龙入海，此皆古之良法，不可因其外形之兴奋，而滥与清之药也”。

例4：患者，男，56岁，因“失眠心悸3个月”于2011年1月10就诊。自诉3月来无明显原因心烦，难以入睡，睡后易醒，时觉心悸心慌。多次做心电图示：心率56次/分左右，窦性心动过缓，脑电图示：脑神经衰弱。屡服安神补心丸、归脾丸、朱砂安神丸及西药谷维素，安定片未见明显效果。故而来诊。刻下见：面色白，神疲乏力，想睡而难以入睡，舌体胖大，边有齿印，脉沉缓。诊断为不寐（心肾阳虚）处以四逆散合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。处方如下：附子20g（先煎1小时），干姜30g，甘草20g，桂枝20g，甘草10g，生龙骨30（先煎），生牡蛎30g（先煎）磁石30g（先煎），炒酸枣仁30g。5剂，水煎分服，下午及睡前分服2次。1周后再诊患者诉失眠心悸均好转，夜间能入睡6小时，复查心电图示：窦性心律，心率65次/分。原方继服7剂。后因“上感”来诊问其不寐，曰“已恢复常态，每晚安然入睡，心悸亦未再作”。

《素问・阴阳应象大论》曰：“善诊者，察色按脉先别阴阳”。然而医学一途，不难于用药，而难于识阴阳。阳虚证症状表现既然有两重性，既可狂，又可颠；既可寒又可热；即可不寐又可嗜睡;即可寒凝血瘀，又可阳虚不摄而出血等。症状表现纷繁，临床又如何掌握？其实清代郑钦安在《医理真传》中已为我们指明“阳虚病，其人必面色唇口青白无神，目瞑倦卧，声低息短，少气懒言，身重畏寒，口吐清水，饮食无味，舌青滑，或黑润青白色，淡黄色，满口津液，不思水饮，即饮亦喜热汤，二便自利，脉浮空，细微无力，自汗肢冷，爪甲青，腹痛囊缩，种种病形，皆是阳虚的真面目”，“用药即当扶阳抑阴”。以此作为临床辨别阳虚证的指南，可无惑也。