鼻内窥镜围手术期护理

中图分类号：R473.6 文献标识码：B 文章编号：1729-2190（2007）11-0072-02

鼻内窥镜下治疗鼻部疾病的手术是近年来逐渐推广的一种鼻部较为先进的手术方式。其手术方法是通过小型多角度的纤维内镜直接观察病变部位并进行手术操作，它具有视野清晰、病变清除彻底、损伤小、比较安全可靠的特点［1］。与传统手术相比，大大提高了手术的质量和治愈率。当然，手术的成败不仅受鼻内镜手术技巧及术后综合治疗等因素影响，对于加强围手术期的护理亦至关重要。现将我科在2006年1月～2007年6月间开展的鼻内窥镜手术报告如下。

1 临床资料

本组91例，其中男53例，女38例；平均年龄29岁；病种包括鼻部的各种疾病，鼻腔鼻窦息肉38例，慢性鼻窦炎30例，鼻中隔偏曲16例，上颌窦囊肿6例，过敏性鼻炎1例。

1.2 麻醉方式

均采用局麻，以1%丁卡因按1：10万比例加入1‰肾上腺素溶液，将无菌棉片浸入药液中，吸满后略加挤压，在内窥镜直视下分别放在中鼻甲后端，贴附于鼻腔外侧壁接近蝶腭神经节处，中鼻甲前端和鼻中隔之间，并尽量接近鼻腔顶粘膜，放置棉片数量要按鼻腔空隙大小而定，以完全覆盖鼻腔粘膜为准，每5～10分钟换一次。有的病人单一的棉片做表面麻醉效果不理想，也可用适量肾上腺素加0.5%利多卡因做局部浸润麻醉。高血压及凝血功能差者则可采用控制性降压，以使血管扩张，降低手术区血管内压，使手术区出血减少。具体方法是使用硝酸甘油微泵缓慢静推，速度及剂量为1ug/kg/min[2]。

1.3 手术方法

以一慢性鼻窦炎，双鼻息肉患者为例。先将双鼻腔大块息肉样组织以吸割器吸除之，再在左鼻钩突前外缘上中下三点做局部浸润麻醉。麻醉成功后，将左中鼻甲外侧病变部分切除，用息肉钳咬除中鼻道鼻息肉，用剥离器切开左侧钩突后，将上颌窦口扩大，见上颌窦内较大水泡囊样肿物给予吸除。如上颌窦内粘膜尚好，不作处理，行筛泡开放后扩大额隐窝，充分止血，同法行右侧鼻窦手术，术中若发现中鼻甲后方有鼻息肉，亦同时切除。术毕，行双中鼻道高膨胀海绵填塞。

2 护理

2.1 术前准备及护理

2.1.1心理护理

无论手术何等重要，也无论手术大小，对患者都是较强的紧张刺激。要针对不同年龄及具体的心理问题做好细致的心理疏导，要像对待亲人一样关心、安慰他们，主动与患者谈心，使其对医护人员产生信任感，保持良好的心态和稳定的心情来配合手术。

2.1.2术前常规准备

术前剪鼻毛，空腹，监测T、P、R、BP，观察各项辅检是否正常，如三大常规、出凝血时间、生化全套、心电图、胸透、CT等。

2.1.3糖皮质激素喷雾剂的应用

使用达芬霖喷鼻剂，早晚一次喷于鼻腔。

2.1.4了解病史及既往史

注意有无慢性呼吸道疾病、高血压、冠心病、肝脏疾病及出血性疾病，抗血小板及抗凝药物的使用情况和家族出血障碍性疾病病史；嘱注意防止受凉感冒，以免引起手术感染及术中术后咳嗽、喷嚏。

2.1.5术前用药

术前患者限制使用阿司匹林或含有阿司匹林成分的药物两周，应使用非甾体类抗炎药5－7天，对于患有鼻息肉的病人，可口服皮质类固醇类药物，以减小息肉的体积及其血供［3］；术前30min肌注苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg，立止血1ku。

2.2 术中配合

2.2.1手术室内保持整齐、清洁，床单无血迹，器械要遮盖。同时应给予患者情感支持，选派一名经验较丰富的护士自始至终参与手术全过程。医护人员的谈话声音应轻柔和谐，态度亲切和蔼，术者尽量减少或减轻手术器械的碰击声，避免给患者带来不良刺激。

2.2.2患者取平卧位，头高15~30度仰卧，消毒巾遮盖双眼，但不可过紧，以便观察术中有否复视、眼球外突、瞳孔变化等异常情况，以及时发现有无视神经损伤。

2.2.3术中时刻注意观察出血情况，及时监测血压，观察棉片及引流瓶内失血量，以指导术中补液。

2.2.4术中嘱患者用口呼吸，防止镜面起雾模糊，可采用75%酒精擦拭以防雾。

2.2.5鼻内镜为精密、贵重仪器，操作时要轻拿轻放，持镜要稳，谨防碰撞和滑落。使用前用生理盐水冲洗后，镜身用软布擦干，镜头用擦镜纸擦拭，严禁接触油污或摩擦。手术钳、刀、剪刀等用后均需仔细刷洗，尤其关节缝隙处要彻底洗净、烘干、涂油。感染手术者（如乙肝、丙肝、梅毒等），所有器械使用后均先用1：20Ⅱ型施康浸泡消毒，后按常规清洗。

2.3 术后护理

2.3.1 出血的观察护理

出血的原因可能是：手术技巧导致损伤，填塞不当，患者用力擤鼻、排便、打喷嚏等，应将患者取半卧位，以减轻头部充血，便于口鼻分泌物流出。同时嘱患者勿自行拔除鼻腔填塞物，以防鼻腔活动性出血。

2.3.2 术后尽量避免打喷嚏，可嘱患者张口深呼吸以抑制之，或者张口打出。取出鼻腔填塞物后24小时内宜限制活动，期间不可擤鼻，分泌物可轻轻吸鼻后吐出。

2.3.3注意观察鼻部海绵填塞情况，防止患者因打喷嚏、咳嗽等使海绵脱出阻塞或误入呼吸道。

2.3.4鼻腔填塞海绵期间因用口呼吸，所以会感到口干、舌燥，宜少量多次喝温开水或用毛巾蘸水湿润口唇。

2.3.5术后几天鼻腔可有少许渗血，痰中带血丝；鼻腔填塞海绵期间可有轻度头痛，鼻部憋胀感，这都属于正常现象。但如有复视、眼痛、眼球突出等不适时，应嘱其及时告知医生护士，同时我们应将观察到的情况准确地记录在护理病历中。

2.3.6 术后第二天拔除鼻腔填塞物，后每天用达芬霖喷鼻剂喷鼻，以收缩鼻粘膜，改善鼻塞，减轻局部充血，促进愈合。

2.3.7 拔除鼻腔填塞物后第二天，在鼻腔粘膜表面麻醉下，通过内镜清除术腔凝血块、分泌物和结痂，以加速创面愈合，此后每天清理术腔一次，直至出院。

3 随访观察

鼻内窥镜手术后要建立起随访制度。一般情况下要求病人出院后一个月内每周一次进行门诊内镜检查，以后酌情每2～3周一次，至术腔粘膜上皮化。术后5～6周内是鼻窦内分泌物较多以及鼻窦粘膜恢复较快的时期，也是防止鼻腔粘连保持鼻窦引留通畅的重要时期，因此要求病人在此阶段内保证每周接受一次临床随访检查[4]。

参考文献

[1] 王荣光．临床鼻科学[M]．石家庄．河北科学技术出版社，1995.260

[2] 韩德民．鼻内窥镜手术麻醉学．鼻内窥镜外科学[M]．北京人民出版社，2001.120.

[3] 韩德民，周兵．鼻窦疾病的诊断和治疗．手术并发症及术后护理，2006.304.

[4] 韩德民．鼻内窥镜手术后的随访和综合治疗．鼻内窥镜外科学[M]．北京人民出版社，2001.960