卫生局门诊预算活动方案

一、指导思想

以科学发展观为指导，贯彻深化医药卫生体制改革政策和省卫生厅、财政厅《关于提高新农合门诊统筹报销待遇并加快推进总额预算管理的意见》（皖卫农〔2011〕29号），根据2012年合作医疗筹资标准的提高和基金总量的增长幅度，结合我区2011年门诊统筹总额预算运行的实际情况，继续通过建立“总额预算、分期支付、绩效考核”的基金有效使用和激励约束机制、风险防范机制，规范医疗服务行为，进一步减轻参合人员医药费用负担，提高合作医疗基金效益。

二、总额预算实施范围

我区定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心及一体化管理乡村卫生服务站的普通门诊（不包括慢性病门诊）。

以下情况不纳入总额预算管理:1、2012年新开展合作医疗业务的村卫生服务站；2、未执行药品零差率销售政策的村卫生服务站；3、未执行国家基本药物制度及省补充药品规定的；4、未开展门诊直报的村卫生服务站；5、其他暂不适合开展总额预算管理的情形。

三、门诊统筹基金构成与报销标准

（一）当年合作医疗基金总额扣除10%的风险金后，按20%提取门诊统筹基金，分为普通门诊统筹基金、慢性病门诊统筹基金和门诊统筹调节基金。

（二）对一般诊疗费合作医疗每年每人最多支付4次，家庭成员年度门诊报销额及一般诊疗费合作医疗支付次数可以互用。家庭成员一般诊疗费次数用完但年度门诊报销额仍有余额的，合作医疗仅对患者医药费进行支付。同一家庭一天只允许收取一次一般诊疗费。

未执行乡村卫生服务一体化管理的单位，一般诊疗费预算不予执行。

（三）普通门诊报销比例为40%，单次报销封顶20元（含一般诊疗费），每人年报销封顶额为80元（含4次一般诊疗费）。

四、总额预算支付方式

（一）总额预算。以门诊统筹定点医疗机构2011年7至12月份门诊报销人次为基数，综合考虑辖区参合人口等因素，确定医疗机构门诊预算总额。预算总额以乡镇为单位核算，数据不拆分到村，由乡镇卫生院、社区卫生服务中心统一管理，包干使用。自费人员不纳入总额预算管理。

（二）测算方法。

乡镇普通门诊统筹基金预算（含一般诊疗费）=乡镇卫生院普通门诊统筹分配基金+村卫生服务站普通门诊统筹分配基金

其中，乡镇卫生院普通门诊统筹分配基金=2011年7月至12月门诊人次×2×乡镇卫生院次均门诊费用×次费调整系数×2012年门诊实际补偿比×就诊率调整系数

村卫生服务站普通门诊统筹分配基金=2011年7月至12月门诊人次×2×村卫生服务站次均门诊费用×2012年门诊实际补偿比×就诊率调整系数

公式注释：

1.次均门诊费用：乡镇卫生院次均门诊费用以2011年7月至12月全区乡镇卫生院平均次均费用（48元），村卫生服务站次均门诊费用以30元核算。

2.乡镇卫生院次均门诊费用调整系数为：2011年次均费用高于48元的，调整系数为0.95，但调整后次均费用不低于48元；2011年次均费用低于48元的，调整系数为1.05，但调整后不得高于48元。

门诊就诊率调整系数：2011年全市乡村门诊就诊率为178%，全区乡村门诊就诊率为203%。就诊率=门诊就诊人次/参合人口数

2011年乡镇卫生院门诊就诊率＜203%的，调整系数确定为1.1,门诊就诊率≥203%的，调整系数确定为1.0；

2011年卫生服务站门诊就诊率＜178%的，调整系数确定为1.1；介于178%和203%之间的（包括178%），调整系数确定为1.0；就诊率≥203%的，调整系数确定为0.95。

五、预算调整

年终门诊预算人次原则上不予调整。

因爆发传染病或自然灾害等客观因素导致门诊人次明显上升（经评审确无“分解人次”等问题），根据基金承受能力，年终按增加的人次适当追加预算额度;年终门诊人次比预算人次明显减少时，按实有人次核算基金预算额度。

年终门诊实际补偿比高于核定的补偿比，予以追加预算额度；年终实际补偿比低于核定的补偿比，予以扣减预算额度。

无论何种情况的追加预算，都必须保证基金可承受。

六、分期支付

基金预算实行“分期支付、年终结算”。乡镇卫生院负责审核辖区村服务站门诊报销资料和网上信息，并按月汇总本院和辖区村服务站门诊报销资料，次月1日至5日向区合管局申请拨付。区合管局对上报资料进行审核，将不合理费用扣除。如定点医疗机构申报金额小于月度预算额，按审核金额拨付；如审核金额大于月度预算额，则按月度预算额拨付。预算超额部分基金暂不予支付。

七、绩效考核

（一）按《2012年度区合作医疗门诊预算管理考核表》（附件2）内容，对各定点医院合作医疗政策执行情况进行全面考核。随机抽查1-2所服务站进行现场考核，抽查服务站得分作为该乡镇所有服务站考核得分。年终根据考核情况对预算执行情况进行决算，确定预算超支或结余金额，并实施奖惩。

（二）奖惩方法。

1.考核得分在80分以上（含80分）。如预算结余的，按结余部分的20%追加该医疗机构下年度预算指标；如预算超支，超支部分按7：3，由定点医疗机构和合作医疗基金分担。

2、考核得分在60以上（含60分）至80分。如预算结余，按结余部分的10%追加该医疗机构下年度预算指标；如预算超支，超支部分按8：2，由定点医疗机构和合作医疗基金分担。

3、考核得分在60分以下和发生弄虚作假及套取农合基金行为的。预算结余部分不追加该定点医疗机构下年度预算指标；预算超支部分由该定点医疗机构全额承担。

八、加强监管，确保基金安全

（一）落实“一体化管理”。门诊统筹预算指标以乡镇为单位进行分配，不拆分到村。乡镇卫生院、社区卫生服务中心根据本方案的规定，制定本辖区门诊统筹总额预算管理方案实施细则和考核办法，并对辖区服务站指标进行再分配。乡镇卫生院、社区卫生服务中心可根据服务站业务变化与基金使用情况，对辖区服务站门诊统筹资金预算额进行统筹调剂。各乡镇卫生院、社区卫生服务中心与辖区服务站要签订管理协议，明确双方权利、责任和违规处理方式。门诊统筹定点医疗机构不得以预算指标为由，推诿、拒收患者，不得以任何理由拒绝支付参合患者的门诊医疗费用报销款，一经发现，视其情节将追究乡镇卫生院、社区卫生服务中心负责人及有关人员的责任。

（二）实行“门诊直报”。各定点医疗机构要按规定开展门诊就诊报销一站式结算服务（“门诊直报”），在门诊收费处当场减免参合人员门诊报销款。参合人员乡镇卫生院（社区卫生服务中心）住院前在该医疗机构发生的门诊医药费用，只能按门诊费用报销，不得计入住院费用。定点医疗机构要加强有关政策宣传，引导参合人员持二代身份证证就诊、报销。

（三）细化工作措施。定点医疗机构的门诊处方、门诊登记表、发票和财务账目四者必须一致；发票上要有当事人签字（指印）确认；发票和电脑中要留有患者有效联系方式；不得虚开、分解或拼凑处方报销；各定点医疗机构次月初将上月门诊报销明细情况在醒目位置公示，对村医及其家庭成员、卫生院职工及其家庭成员在本单位就诊的信息要单独公示，接受群众监督。

（四）提高运行质量。定点医疗机构要采取措施，规范医疗服务行为，控制医药费用不合理增长，切实减轻患者负担，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

（五）加强监督检查。乡镇卫生院要定期对辖区村卫生服务站进行监督检查，发现问题要及时上报区合管局。区合管局要充分利用信息平台等多种手段，经常开展明察暗访，对定点医疗机构门诊统筹总额预算执行情况进行跟踪监测和数据分析，及时发现问题，督促整改。对套取合作医疗基金的医疗机构，要立即暂停或取消门诊统筹定点资格，并严厉追究有关人员责任。