颈动脉支架置入术治疗颈动脉狭窄

摘 要 目的:总结颈动脉支架成形术(CAS)的经验,评价其疗效。方法:对36例颈动脉狭窄患者在脑保护装置下使用自膨胀支架行颈动脉支架成形术,共放置支架40枚。结果:支架释放成功率100%,术后残余狭窄

关键词 颈动脉狭窄 颈动脉支架置入术 并发症

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.004

资料和方法

本组颈动脉狭窄患者36例,男25例,女11例;年龄44～82岁,平均62岁。本组21例有脑卒中史或一过性脑缺血发作史,28例患有高血压;16例患有糖尿病,15例有心绞痛史,7例有心肌梗死史。

辅助检查:36例术前均行颈动脉血管超声检查,提示不同程度的斑块形成及狭窄,22例行磁共振血管成像,提示不同程度的血管狭窄,术前均行全脑血管造影检查,根据DSA导管参照物测量所有狭窄动脉的狭窄程度,其中颈总动脉狭窄2例,单侧颈内动脉狭窄30例,双侧4例。狭窄程度≥90% 6例,≥85% 10例,≥80% 13例,≥75% 8例,≥70% 3例。

术前准备:术前3～5日口服肠溶阿司匹林300mg/日,氯吡格雷75mg/日,术前6小时禁食,术前30分钟,鲁米那钠0.2g肌注。

治疗过程:经股动脉穿刺置管行双侧全脑血管造影,了解颈内动脉远段及颅内动脉狭窄、闭塞情况。确行颈动脉支架置入术时,静脉给予肝素(成人5000U),实行全身肝素化。

对靶血管准确测量狭窄程度及狭窄段远端血管内径,以支架径比狭窄段远端血管内径管径大0.1cm的标准选择支架。面积狭窄百分比由DSA机图像后处理站直接计算获取。颈动脉分叉部颈内动脉起始段的狭窄,支架选择以颈总动脉直径为标准或大于其直径0.1cm。通过超滑交换导丝送入内衬造影导管的8F导引导管或血管鞘至降主动脉,把超滑交换导丝送入患侧的颈外动脉,沿造影导管把导引导管送至颈总动脉病变处2～3cm,退出造影导管。可持续静滴肝素盐水以防鞘管内血栓形成。

在路径图下释放保护伞装置,通过颈动脉狭窄至远段,沿保护伞导丝将自膨胀支架跨过狭窄部位,明确支架远端的释放位置,在透视下通过下拉支架系统将支架放置在预想的部位。支架应将狭窄部位完全覆盖,两端应距狭窄部位>1cm。

支架置入后造影,了解治疗效果,同时做颅内造影与术前对比,术毕保留动脉鞘,6小时后拔除。术中常规进行心电监护及血压监测,密切注意患者的生命体征、肢体活动情况。

术后处理:在监护病房监护24小时,观察神经系统的症状和体征,监测心率和血压,继续口服氯吡格雷75mg/日,连续9～12个月。

随访:采用颈部血管彩超检查及脑血管造影复查。随访12个月未出现再狭窄,无支架断裂及移位。

结 果

本组支架置入全部成功,共置入40枚EV3 protege自膨式支架,未出现严重并发症。术后血管造影显示支架形态良好,4例患者残存血管狭窄

讨 论

脑过滤保护装置:我们应用的是EV3 spider保护伞,先将过滤装置放置在狭窄远端并打开,过滤装置像一把伞或囊袋形结构,上面有许多微孔,允许血液成分通过,在过滤栓子的同时,不影响脑内血液的供应,操作相对简单。其缺点是装置远端质地较硬,易刺激血管内壁,导致颈内动脉痉挛。操作时需将过滤装置保持在原位,减少在动脉内的滑动,可减少血管痉挛的发生。选择保护伞的原则是保护伞的直径与狭窄远端2cm左右颈内动脉直径一致。保护伞的位置不能过高,否则会引起血管痉挛,影响颅内灌注。本组在手术结束时均检查保护伞,发现17例(47%)伞中有大小不一的斑块及血栓,无1例发生卒中,充分说明脑保护伞对保证手术的安全具有重要的作用。

并发症防治:颈动脉血管成形支架置入术术中、术后重要的并发症是栓塞和出血。术中应注意:①置入导引导管时应用超硬交换导丝,远端放置在颈外动脉内,一方面可以提供有力的支撑,便于使导引导管到位;另一方面可避免置入导引导管时引起颈内动脉斑块或血栓脱落。②如果狭窄处口径过小,应先选用小口径低压球囊预扩张,再通过支架或保护伞,不要勉强通过。③保护伞打开后,应固定导丝,避免打开的保护伞在颈内动脉内移位,引起内膜损伤。④支架系统尽量一次到位。术后残余管腔

参考文献

1 罗建方,黄文晖,周颖玲,等.经皮颈动脉支架置入术的临床应用及效果.中国介入心脏病杂志,2005,13(5):290-292.

2 Mayberg MR.Carotid artery stenosis.J Neurosurg,2003,99(2):225-227.

3 姜桂生,曲怀谦,贾秀华,等.经皮血管内支架术治疗颈动脉狭窄9例报告.中华神经医学杂志,2005,4(11):1157-1159.