大柴胡汤临床新用解析

出处汉・张仲景《伤寒论》。

功效和解少阳,攻下里实。

方药组成柴胡5两,黄芩3两,芍药3两,半夏0.5 L(洗),生姜5两(切),枳实4枚(炙),大枣12枚(擘),大黄2两。(1两=50g)

用法禁忌上8味,以水1斗2 L,煮取6 L,去滓,再煎,温服1 L,3剂/日。大黄若不加,恐不为大柴胡汤。

经方方论

本方是小柴胡汤去人参、炙甘草易大黄、枳实、白芍组成。方中取小柴胡汤和解少阳,清泄半表半里之热;加枳实者,消心下急结、硬满;佐大黄攻下阳明里实,泄其邪热;芍药者,缓急止痛,疏肝解郁以利气机,共奏和解攻下之效,以求表里尽解。

经方新用

大柴胡汤加金钱草40g,郁金20g,海金沙30g,鸡内金30g,芒硝6g(烊化),治疗胆结石。

大柴胡汤加白头翁30g,丹皮15g,蚤休10g,金银花40g,治疗肝脓肿或急性胆囊炎发作者。

医案举例

例1患者,女,52岁。诊于1982年9月8日。

开始胃痛呕吐,胁胀窜痛,气口苦,按胃炎治,不效。时过3天,疼痛剧烈,右上腹痛而拒按,胆囊饱满,莫菲氏征(+),呕吐苦水、酸水,便干,心下痞满,寒战高热,体温39℃。血常规:WBC 15.8×109/L,中性0.82,淋巴0.18。B超示:胆囊增大内有结石,颗粒状数枚。刻诊:面垢灰黄少泽,痛苦面容,营养差,精神疲,半卧位,活动受限。听诊:心肺(-),舌质黯红,苔黄腻,脉弦数,重按劲急。

诊断:胆囊炎,胆结石。

辨证:毒热蕴结,凝聚胆石。

治法:清热解毒,利胆排石。

方药:大柴胡汤加味。

组成:柴胡15g,黄芩12g,大黄15g(后下),枳实15g,半夏10g,广木香12g,茵陈30g,郁金15g,金钱草40g,海金沙30g,鸡内金30g,金银花40g,芒硝4g(烊化),生姜6g。1.5剂/日,水煎分早午晚3次温服。

复诊:药服3剂,便泻3次/日,稀爽。上腹饱胀减轻,胆囊绞痛小有发作,寒热结束,呕吐止。继服上方去芒硝5剂,症状消失,胃纳见增,面有莹色。续服原方3剂。B超复查示:结石消失。血常规正常,痊愈出院。

例2患者,男,38岁。因会餐饮酒过量,暴饮冷食,胃脘胀痛,想增加运动量以助消化,不料胃痛更重,辗转不安,欲吐不能,欲便不得,脘腹饱胀,拒按,反跳痛,肌紧张,急送医院检查。腹透示:胃肠有游离气体和液平,蠕动受限。诊断:胃穿孔。建议手术。患者拒绝手术,要求保守治疗。请中医诊治,面色苍白不荣,表情痛苦,皮肤湿冷,血压100/70 mm Hg,舌黯红,苔微黄,脉沉迟,重按乃得。胃穿孔容易形成大网膜包裹,漏出腹腔之物刺激腹膜胀痛拒按,肠蠕动受抑,气便不通,时欲呕吐。由于内出血,气津俱耗,血压下降,严防休克。此证乃虚实并存,在固护正虚的同时,通腑消胀,行气和血。方宜大柴胡汤加味。处方:人参15g(单煎对入),柴胡12g,黄芩10g,半夏10g,大黄9g,枳实12g,赤、白芍各15g,厚朴15g,广木香12g,甘草6g,公英30g,金银花30g,当归18g。1.5剂/日,水煎分早午晚3次温服。西医配合胃肠减压和支持疗法。

复诊:药服3剂,病情趋稳,矢气,腹胀减轻,腹痛稍缓,肠鸣可闻,大便有欲解之意,血压110/75 mm Hg。继服原方3剂,大便走动2次,稀溏黑便,腹软,无肌紧张,小有反跳痛,续服上方5剂,服法分早晚2次服,共治月余。急腹症体征消失,康复出院。